Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 марта 2029 года (п. 3 приказа). С 1 марта 2029 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2029 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) | Код формы по ОКУД _______ |
ФОРМА
| Лицензия ________________ | Медицинская документация учетная форма № ___ Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "__" ________ 2022 г. № ______ |
Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне
Medical report on the absence of medical contraindications to work on the ship серия (serial number)
1. Фамилия (Surname): _______________________________________________________
Имя (Name): ________________________________________________________________
Отчество (при наличии) (Patronymic (if any): _____________________________________
2. Дата (число, месяц, год) (Date of birth): _______________________________________
3. Пол (Gender): _____________________________________________________________
4. Гражданство (Citizenship): __________________________________________________
5. Регистрация по месту жительства (Registration at the place of residence): ___________
6. Регистрация по месту пребывания (Registration at the place of stay): _______________
7. Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) (номер, серия, дата и место выдачи) (Identity document (serial number, date and place of issue): ___________________
8. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (кроме иностранцев и лиц без гражданства) (Document confirming registration in the system of individual (personalized) record-keeping, containing insurance number of an individual personal account (except foreigners and stateless persons): ___________________________________________________________________
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) (Policy of compulsory health insurance (if any): _____________________________________________________
10. Должность (профессия) осматриваемого (Workposition):
__________________________________________________________________________
11. Наименование работодателя (при наличии) (Name of the employer (if any):
__________________________________________________________________________
12. Заключение (Conclusion): _________________________________________________
| Рост Height | Bee Weight | Индекс массы тела BMI | ||
| Резус-фактор крови Blood Rh factor Группа крови Blood group | Флюорография или рентгенография легких X-ray results дата date | |||
| Врач-профпатолог Occupational physician | Врач-терапевт Primary care physician | Врач- невролог Neurologist | Врач-психиатр Psychiatrist | Врач-психиатр-нарколог Addiction psychiatrist |
| Врач-хирург Surgeon | Врач-дерматовенеролог STD and skin specialist | Врач-уролог/врач-акушер-гинеколог Urinologist / Obstetrician gynecologist | Врач-стоматолог Dentist | Врач-кардиолог Cardiologist |
| Врач-офтальмолог Ophthalmologist | Правый глаз (острота зрения в условных единицах) Right eye (visual acuity in conventional units) | Левый глаз (острота зрения в условных единицах) Left eye (visual acuity in conventional units) | Аномалии цветового зрения Anomalies of color vision | |
| Без очков Without glasses | Дата последнего тестирования цветового зрения (число, месяц, год) (Date of last colour vision test (date, month, year) | |||
| В очках Wearing glasses | Дата последнего тестирования цветового зрения (число, месяц, год) (Date of last colour vision test (date, month, year) | |||
| Врач-оториноларинголог Otorhinolaryngologist | Правое ухо (острота слуха в децибелах) Right ear (hearing acuity in decibels) | Левое ухо (острота слуха в децибелах) Left ear (hearing acuity in decibels) | ||
| Речь шёпотом Whispering | ||||
| Обычная речь Ordinary speech | ||||
Медицинские противопоказания к работе на судне _______________________________________________________________ не выявлены.
(наименование должности (работы) (name of the position)
(There are no medical contraindications to work on the ship) __________________________
Медицинские противопоказания к работе на судне при плавании судна в районах с жарким тропическим климатом либо в условиях Арктики и Антарктики (нужное подчеркнуть/вписать) __________________________ отсутствуют (имеются). There are (no) medical contraindications to work on a ship during navigation in tropical zones or in the Arctic and Antarctic (underline/enter what you need)
Допустимая длительность рейсов (Permissible route duration):
___________________________________________________________________________
Дата медицинского осмотра (Date of medical examination)
"__" ________ 20__ г.
(day, month, year)
Дата окончания срока действия заключения (Expiry date of report)
"__" ________ 20__ г.
(day, month, year)
Врач-профпатолог (Occupational physician)
| _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) (surname, name, patronymic (if any), work position) | ______________ (подпись) (signature) |
М.П. (при наличии)
(LS (if any)
"__" ___________________ 20__ г.
(day, month, year)