Приложение № 3
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование органа энергонадзора)
от "__"________ ____ г., _____ ч _____ мин № ________
(дата и время составления акта)
___________________________________________________________________________
(место составления акта)
Акт контрольного (надзорного) мероприятия
___________________________________________________________________________
(планового / внепланового, документарного / выездного)
1. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в соответствии с приказом
___________________________________________________________________________
(указывается ссылка на приказ о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
2. Выездная проверка проведена в рамках осуществления федерального государственного энергетического надзора на объектах (в организациях), подведомственных Министерству обороны Российской Федерации
3. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено:
______________________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности лица, в том числе руководителя группы должностных лиц уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
4. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в отношении:
______________________________________________________________________
(указывается объект надзора, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
5. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено по адресу (местоположению):
___________________________________________________________________________
(указываются адреса места (местоположение) осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения объектов надзора, в отношении которых была проведена выездная проверка)
6. Контролируемое лицо:
______________________________________________________________________
(наименование контролируемого лица, индивидуальный номера налогоплательщика, адрес контролируемого лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта надзора, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
7. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в период:
с "__" ________ ____ г., ______ ч ______ мин
по "__" ________ ____ г., ______ ч ______ мин
______________________________________________________________________
(дата и время фактического начала, а также дата и время фактического окончания контрольного (надзорного) мероприятия, при необходимости указывается часовой пояс)
проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с _________________
______________________________________________________________________
с "__" ________ ____ г., ______ ч ______ мин
по "__" ________ ____ г., ______ ч ______ мин
______________________________________________________________________
(основание для приостановления контрольного (надзорного) мероприятия, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления контрольного (надзорного) мероприятия)
8. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия совершены следующие контрольные (надзорные) действия:
___________________________________________________________________________
(фактически совершенные контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) истребование документов; 5) эксперимент)
9. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия были рассмотрены следующие документы и сведения:
___________________________________________________________________________
(указываются рассмотренные при проведении контрольного (надзорного) мероприятия документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)
10. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия установлено:
___________________________________________________________________________
(указываются выводы по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, об исполнении ранее принятого решения органа энергонадзора, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия;
2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о неисполнении ранее принятого решения органа энергонадзора, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия;
3) вывод об устранении нарушений, если нарушения устранены до окончания проведения контрольного надзорного (мероприятия)
11. К настоящему акту прилагаются:
______________________________________________________________________
(документы, составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) мероприятий (в том числе предписание), с указанием даты их составления и реквизитов, заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы: и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)
| ____________________________________________ ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица (руководителя группы должностных лиц), проводившего контрольное (надзорное) мероприятие | _____________________________ (подпись) |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица органа энергонадзора, непосредственно подготовившего акт контрольного (надзорного) мероприятия, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом контрольного (надзорного) мероприятия (дата и время ознакомления) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________