Приложение № 2
Форма
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление)
Заявление о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя _______________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя) __________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности _________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер
___________________________________________________________________________
Указывается основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер санитарно-эпидемиологического заключения ______________________________
___________________________________________________________________________
Причины переоформления ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация о контактном лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
Заявитель: __________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)
Заполняется должностным лицом:
Заявление принято "__" __________ 20__ г.,
зарегистрировано в журнале под № __________
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)