Приложение № 2
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)
__________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего возврат медицинских изделий)
Акт возврата медицинских изделий
"__" ____________ 20__ г.
В связи с неиспользованием в процессе экспертиз и испытаний образцов медицинских изделий², отобранных в соответствии с Протоколом отбора медицинских изделий от "__" ____________ 20__ г. № ________, составленным должностным лицом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) за обращением медицинских изделий ________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат ____________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
расположенному по адресу: ___________________________________________________
Перечень медицинских изделий, которые подлежат возврату:
| Наименование медицинского изделия, указанное на маркировке | |
| Серия/лот/заводской номер (иной идентификационный признак) | |
| Наименование производителя | |
| Реквизиты регистрационного удостоверения | |
| Отобранное количество образцов | |
| Возвращенное количество образцов |
| Должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора), составившего акт | __________ (подпись) | _______________ (расшифровка подписи) |
| Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | _________ (подпись) | ______________ (расшифровка подписи) |
______________________________
² Пункт 107 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) за обращением медицинских изделий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. № 1066 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5442)