Приложение № 1. Заявка на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации, на оказание медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием
Форма
1. Общая информация
Номер заявки _______________________________________________________________
Субъект Российской Федерации _______________________________________________
Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, медицинской организации, подведомственной федеральным органам исполнительной власти в сфере охраны здоровья ________________________________ ___________________________________________________________________________
2. Сведения о ребенке
| 2.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 2.2 | Дата рождения | |
| 2.3 | Место рождения | |
| 2.4 | Пол | |
| 2.5 | Гражданство | |
| 2.6 | Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица | |
| 2.7 | Адрес места жительства | |
| 2.8 | Адрес места пребывания | |
| 2.9 | Документ, удостоверяющий личность | |
| 2.10 | вид | |
| 2.11 | серия | |
| 2.12 | номер | |
| 2.13 | дата выдачи | |
| 2.14 | кем выдан | |
| 2.15 | Полис обязательного медицинского страхования | |
| 2.16 | серия | |
| 2.17 | номер | |
| 2.18 | страховая медицинская организация | |
| 2.19 | Заболевание | |
| 2.20 | Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем | |
| 2.21 | Планируемая продолжительность обеспечения лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации, медицинской помощью (нужное подчеркнуть) (календарных дней) |
3. Сведения о законном представителе пациента (при наличии)
| 3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 3.2 | Дата рождения | |
| 3.3 | Место рождения | |
| 3.4 | Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица | |
| 3.5 | Законный представитель (мать/отец/опекун/попечитель) | |
| 3.6 | Адрес места жительства | |
| 3.7 | Адрес места пребывания | |
| 3.8 | Документ, удостоверяющий личность | |
| 3.9 | вид | |
| 3.10 | серия | |
| 3.11 | номер | |
| 3.12 | дата выдачи | |
| 3.13 | кем выдан |
4. Информация о лекарственном препарате (заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом)
| 4.1 | Международное непатентованное наименование | |
| 4.2 | Лекарственная форма | |
| 4.3 | Дозировка | |
| 4.4 | Код по анатомо-терапевтическо-химической классификации | |
| 4.5 | Наименование по анатомо-терапевтическо-химической классификации | |
| 4.6 | Потребность на планируемый период (в единицах измерения) | |
| 4.7 | Потребность на планируемый период (в упаковках) | |
| 4.8 | Сведения о назначенном лекарственном препарате (способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения) |
Дополнительные сведения о ребенке
| 4.9 | Рост (см) | |
| 4.10 | Вес (кг) | |
| 4.11 | Площадь поверхности тела (м²) |
5. Информация о медицинском изделии (заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение медицинским изделием)
| 5.1 | Наименование медицинского изделия | |
| 5.2 | Вариант исполнения (модель) медицинского изделия (при наличии) | |
| 5.3 | Потребность на планируемый период (в единицах измерения) | |
| 5.4 | Сведения о назначенном медицинском изделии (способ и режим применения, продолжительность лечения) |
6. Информация о техническом средстве реабилитации (заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение техническим средством реабилитации)
| 6.1 | Наименование технического средства реабилитации | |
| 6.2 | Модель | |
| 6.3 | Потребность на планируемый период обеспечения (в единицах измерения) |
7. Информация о потребности в оказании медицинской помощи (заполняется в случае, если заявка представляется на оказание медицинской помощи)
| 7.1 | Наименование медицинской организации, в которой планируется оказание медицинской помощи | |
| 7.2 | Страна | |
| 7.3 | Вид нового сложного и (или) уникального метода лечения, а также ресурсоемкого метода лечения |
8. Организация государственной системы здравоохранения получатель лекарственных препаратов, имеющая лицензию на осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности (далее - организация-получатель) (заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации)
| 8.1 | Полное наименование организации-получателя | |
| 8.2 | Краткое наименование организации-получателя | |
| 8.3 | Идентификационный номер налогоплательщика организации-получателя | |
| 8.4 | Код причины постановки на учет организации-получателя | |
| 8.5 | Адрес местонахождения организации-получателя | |
| 8.6 | Адрес места доставки организации-получателя | |
| 8.7 | Контактные данные организации-получателя (электронная почта, телефон) |
9. Сведения об организации, являющейся получателем лекарственного препарата, медицинского изделия, технического средства реабилитации в случае, если адрес места доставки отличается от адреса организации-получателя (далее - организация-грузополучатель) при наличии)
| 9.1 | Полное наименование организации-грузополучателя | |
| 9.2 | Краткое наименование организации-грузополучателя | |
| 9.3 | Идентификационный номер налогоплательщика организации-грузополучателя | |
| 9.4 | Код причины постановки на учет организации-грузополучателя | |
| 9.5 | Адрес доставки | |
| 9.6 | Контактные данные организации-грузополучателя (электронная почта, телефон, электронная почта) |
10. Информация, подтверждающая, что ребенок относится к категории детей согласно перечню, утвержденному экспертным советом Фонда, заболевание включено в перечень заболеваний, утвержденный экспертным советом Фонда, лекарственный препарат, медицинское изделие, техническое средство реабилитации включены в перечень, утвержденный экспертным советом Фонда (в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Прилагаемые документы: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 11.1 | Контактное лицо исполнительного органа Российской Федерации в сфере охраны здоровья субъекта или медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон) | |
| 11.2 | Подпись руководителя исполнительного органа субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья или медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья | |
| 11.3 | Дата |