Приложение № 1. Заявление
Рекомендуемый образец
Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения)
___________________________________________________________________________
(за исключением случаев регистрации не имеющих адреса регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)
___________________________________________________________________________
(СНИЛС)
Контактная информация:
___________________________________________________________________________
(телефон (для граждан Российской Федерации, не имеющих адреса регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии)
___________________________________________________________________________
(электронная почта)
Указанные сведения подтверждаю:
| ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _________________ (подпись) |
Информация об уполномоченном работнике многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, обеспечивающем размещение и обновление сведений, необходимых для регистрации физического лица в единой системе идентификации и аутентификации, размещение биометрических персональных данных в единой информационной системе персональных данных, обеспечивающей обработку, включая сбор и хранение, биометрических персональных данных, их проверку и передачу информации о степени их соответствия предоставленным биометрическим персональным данным физического лица (далее соответственно - уполномоченный работник многофункционального центра, единая биометрическая система), производящем регистрацию заявления и осуществляющем контроль процесса сбора биометрических персональных данных в единую биометрическую систему:
| ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _________________ (подпись) |
Информация об уполномоченном работнике многофункционального центра, осуществляющем дополнительное подтверждение личности заявителя с целью удостоверения выполнения данной процедуры вышеуказанным уполномоченным работником многофункционального центра:
| ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _________________ (подпись) |
| _____________________ (время) | _____________________ (дата) |