Приложение № 1
Рекомендуемый образец
______________________________ (гриф секретности) ______________________________
(пункт Перечня сведений, подлежащих засекречиванию, и сокращенное наименование ведомства)
| Председателю специального совета по защите диссертаций, содержащих сведения, составляющие государственную тайну, на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук _____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________, (шифр специального диссертационного совета) созданного на базе _____________________ _____________________________________, (наименование организации, на базе которой создан специальный диссертационный совет) от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять к рассмотрению и защите мою диссертацию на тему __________
__________________________________________________________________________
(название диссертации)
на соискание ученой степени кандидата (доктора) ___________________________ наук
(отрасль науки)
по научной специальности ___________________________________________________
(шифр и наименование научной специальности, по которой присуждается ученая степень)
Защита работы проводится впервые (повторно).
Согласен(на) на включение моих персональных данных в аттестационное дело и их дальнейшую обработку. Подтверждаю, что все представленные к защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными и, кроме специально оговоренных случаев, получены мной лично.
Разрешение на использование в диссертации сведений, составляющих государственную тайну, полученных из иных по отношению к организации, где выполнялась диссертация, организаций, получены от каждой из указанных организаций.
_______________________ (дата, подпись)