Приложение
Срок действия
Действует по 31 декабря 2026 года (п. 3 приказа). С 1 января 2027 г. не действует. Открыть документ на 01.01.2027 →
Ниже текст действующей редакции.
Рекомендуемый образец
_____________________________________
(дата)
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов
1. Сведения о ребенке-инвалиде
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства (места пребывания): ____________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа _____________________________________________________
серия _________________ № _________________________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
Дата и место рождения _______________________________________________________
СНИЛС ________-________-________-________
2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Степень родства: ____________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания):
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа _____________________________________________________
серия ______________ № ____________________________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
СНИЛС ________-________-________-________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:
да;
нет.
3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида
(данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не является сопровождающим)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего ребенка-инвалида)
Адрес места жительства (места пребывания): ____________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа _____________________________________________________
серия ______________ № _____________________________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
СНИЛС ________-________-________-________
Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу (нужное отметить):
предоставить бесплатный проезд;
компенсировать расходы на проезд.
___________________________________________________________________________
(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)
___________________________________________________________________________
(период реабилитации фактический или планируемый)
Пункт отправления: _________________________________________________________
(маршрут следования)
Пункт назначения: __________________________________________________________
(маршрут следования)
Для выплаты компенсации:
Модель, марка, модификация автомобиля: ______________________________________
Вид топлива _______________________________________________________________
Год выпуска: _______________________________________________________________
Для автомобилей выпуска с 2008 г.:
Мощность двигателя, лошадиных сил _________________
Рабочий объем, литров _____________________________
КПП ____________________________________________
Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:
___________________________________________________________________________
Подпись родителя (законного представителя) ___________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами (при наличии) приняты.
Заявление принято __________________________________________________________
(дата, время)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего заявление и документы (при наличии):
___________________________________________________________________________