Приложение № 1
ФОРМА
| Министерство цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации |
Заявление на получение государственной аккредитации доверенных третьих сторон
В соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу аккредитовать доверенную третью сторону ___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _________________________
Основной государственный регистрационный номер доверенной третьей стороны (юридического лица): _______________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика доверенной третьей стороны (юридического лица): _______________________________________________________
Дополнительные
сведения: __________________________________________________________________
С правилами оказания государственной услуги по аккредитации доверенных третьих сторон, установленными Регламентом, ознакомлен.
| Уполномоченным лицом по вопросу аккредитации доверенных третьих сторон является: | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| (телефон) | |
| (адрес электронной почты (при наличии) | |
| Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: |
| (адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес электронной почты (при наличии) |
| Приложения: |
| Руководитель | / | / | |||||
| (наименование юридического лица) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
| М.П. (при наличии) | |||||||
| "__" ___________ 20__ года | |||||||