Приложение
| Форма | |
| Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, осуществляющего ведение реестра | |
Выписка из государственного реестра разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания
1. Сведения о лице, которому представлено разрешение: __________________________
(полное и сокращенное
___________________________________________________________________________
(при наличии) наименования, адрес в пределах места нахождения, основной государственный
___________________________________________________________________________
регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или фамилия,
___________________________________________________________________________
имя отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, идентификационный номер
___________________________________________________________________________
налогоплательщика индивидуального предпринимателя)
2. Русские и латинские названия видов охотничьих ресурсов, планируемых к содержанию и разведению в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания: __________________________________________________________________
3. Количество особей охотничьих ресурсов, допустимых к содержанию и разведению в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания и их половой состав: ____________________________________________________________________
4. Цели осуществления деятельности по содержанию и разведению охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания и виды такой деятельности: _________________________________________________________
5. Условия содержания и разведения охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания: ________________________________________
6. Дата внесения записи в Реестр разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания о предоставлении разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания: __________________
7. Срок действия разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания: __________________
8. Дата внесения записи в Реестр разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания об аннулировании разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (при наличии): __________________________________________________________________
9. Основание для аннулирования разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (при наличии): __________________________________________________________________
(усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица)