Приложение № 3
(рекомендуемый образец)
| ______________________ (место составления) | "__" __________ 20__ г. |
Акт по результатам осмотра поставки товара (выполнения работ, оказания услуг)¹
______________________________
¹ Отчество по тексту указывается при наличии.
___________________________________________________________________________
(наименование объекта осмотра)
Настоящий акт подтверждает, что по месту проведения осмотра по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фактический адрес нахождения проведения осмотра)
Группой ответственных сотрудников в составе
___________________________________________________________________________
(указывается должность и Ф.И.О. сотрудников, ответственных за проведение осмотра)
В присутствии заказчика (уполномоченного представителя заказчика)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются номер, дата доверенности либо иного документа, подтверждающего право представления интересов заказчика, Ф.И.О. и должность уполномоченного представителя заказчика/осуществляется запись об отсутствии заказчика)
в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
проведен осмотр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается номер, дата Договора, на основании которого предоставляются целевые средства, наименование и реквизиты документов о приемке товаров, работ, услуг на основании которых осуществлен осмотр предмета осмотра, с указанием общей суммы по документам)
В результате проведенного осмотра выявлены факты несоответствия информации, содержащейся в документах о приемке товаров, работ, услуг, либо количество поставленных товаров (выполненных работ, оказанных услуг) не соответствуют условиям, предусмотренным Договором, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается информация о выявленных фактах несоответствия, а также сумма выявленных несоответствий)
Приложение:
1. Материалы фото - видеосъемки результатов осмотра на __ л. в __ экз.
2. Результаты измерений на __ л. в __ экз.
| ____________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | _____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
"Ознакомлен"
| ____________________________ (Должность руководителя заказчика (уполномоченного лица заказчика)) | _____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
Один экземпляр Акта получен:
| ____________________________ (Должность руководителя заказчика (уполномоченного лица заказчика) | _____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
От ознакомления с настоящим Актом под роспись (получения экземпляра Акта) отказался²
______________________________
² Заполняется в случае отказа заказчика (уполномоченного представителя заказчика) от подписи либо отказа от получения экземпляра Акта.
| ____________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | _____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.
Акт составлен в отсутствие заказчика (уполномоченного представителя заказчика) по месту проведения осмотра
| ____________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | _____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (подпись) |
"__" ___________ 20__ г.