Действует с 9 июня 2020 г.
Приложение № 1
Форма
Отчетность № ДЛИ "Объемы и стоимость диагностических и лабораторных исследований по территориальной программе обязательного медицинского страхования"
______________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования/ страховой медицинской организации (филиала))
Таблица 1. Сведения об объемах и стоимости диагностических и лабораторных исследований, оказанных застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования
| Наименование показателя | № строки | Количество исследований, распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), ед. | Размер финансового обеспечения распределенных Комиссией исследований, тыс.руб. | Количество проведенных исследований, ед. | Численность застрахованных лиц, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований, тыс.руб. | Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лиц за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.руб. | ||
| На год | На квартал | На год | На квартал | ||||||||
| А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Компьютерная томография | 1 | ||||||||||
| Магнитно-резонансная томография | 2 | ||||||||||
| Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы | 3 | ||||||||||
| Эндоскопические диагностические исследования | 4 | ||||||||||
| Молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний | 5 | ||||||||||
| Гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний | 6 | ||||||||||
Таблица 2. Сведения об объемах и стоимости диагностических и лабораторных исследований, оказанных застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования
| Субъект Российской Федерации | Компьютерная томография | Магнитно-резонансная томография | Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы | Эндоскопические диагностические исследования | Молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний | Гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний | ||||||||||||
| Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. | Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. | Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. | Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. | Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. | Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед. | Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел. | Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. | |
| А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | и | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| Белгородская область | ||||||||||||||||||
| Брянская область | ||||||||||||||||||
| Владимирская область | ||||||||||||||||||
| Воронежская область | ||||||||||||||||||
| Ивановская область | ||||||||||||||||||
| Калужская область | ||||||||||||||||||
| Костромская область | ||||||||||||||||||
| Курская область | ||||||||||||||||||
| Липецкая область | ||||||||||||||||||
| Московская область | ||||||||||||||||||
| Орловская область | ||||||||||||||||||
| Рязанская область | ||||||||||||||||||
| Смоленская область | ||||||||||||||||||
| Тамбовская область | ||||||||||||||||||
| Тверская область | ||||||||||||||||||
| Тульская область | ||||||||||||||||||
| Ярославская область | ||||||||||||||||||
| г. Москва | ||||||||||||||||||
| Республика Карелия | ||||||||||||||||||
| Республика Коми | ||||||||||||||||||
| Архангельская область | ||||||||||||||||||
| Вологодская область | ||||||||||||||||||
| Калининградская область | ||||||||||||||||||
| Ленинградская область | ||||||||||||||||||
| Мурманская область | ||||||||||||||||||
| Новгородская область | ||||||||||||||||||
| Псковская область | ||||||||||||||||||
| г. Санкт- Петербург | ||||||||||||||||||
| Ненецкий автономный округ | ||||||||||||||||||
| Республика | ||||||||||||||||||
| Адыгея (Адыгея) | ||||||||||||||||||
| Республика Калмыкия | ||||||||||||||||||
| Республика Крым | ||||||||||||||||||
| Краснодарский край | ||||||||||||||||||
| Астраханская область | ||||||||||||||||||
| Волгоградская область | ||||||||||||||||||
| Ростовская область | ||||||||||||||||||
| г. Севастополь | ||||||||||||||||||
| Республика Дагестан | ||||||||||||||||||
| Республика Ингушетия | ||||||||||||||||||
| Кабардино- Балкарская Республика | ||||||||||||||||||
| Карачаево- Черкесская Республика | ||||||||||||||||||
| Республика Северная Осетия- Алания | ||||||||||||||||||
| Чеченская Республика | ||||||||||||||||||
| Ставропольский край | ||||||||||||||||||
| Республика Башкортостан | ||||||||||||||||||
| Республика Марий Эл | ||||||||||||||||||
| Республика Мордовия | ||||||||||||||||||
| Республика Татарстан (Татарстан) | ||||||||||||||||||
| Удмуртская Республика | ||||||||||||||||||
| Чувашская Республика - Чувашия | ||||||||||||||||||
| Пермский край | ||||||||||||||||||
| Кировская область | ||||||||||||||||||
| Нижегородская область | ||||||||||||||||||
| Оренбургская область | ||||||||||||||||||
| Пензенская область | ||||||||||||||||||
| Самарская область | ||||||||||||||||||
| Саратовская область | ||||||||||||||||||
| Ульяновская область | ||||||||||||||||||
| Курганская область | ||||||||||||||||||
| Свердловская область | ||||||||||||||||||
| Тюменская область | ||||||||||||||||||
| Челябинская область | ||||||||||||||||||
| Ханты- Мансийский автономный округ - Югра | ||||||||||||||||||
| Ямало-Ненецкий автономный округ | ||||||||||||||||||
| Республика Алтай | ||||||||||||||||||
| Республика Тыва | ||||||||||||||||||
| Республика Хакасия | ||||||||||||||||||
| Алтайский край | ||||||||||||||||||
| Красноярский край | ||||||||||||||||||
| Иркутская область | ||||||||||||||||||
| Кемеровская область | ||||||||||||||||||
| Новосибирская область | ||||||||||||||||||
| Омская область | ||||||||||||||||||
| Томская область | ||||||||||||||||||
| Республика Бурятия | ||||||||||||||||||
| Республика Саха (Якутия) | ||||||||||||||||||
| Забайкальский край | ||||||||||||||||||
| Камчатский край | ||||||||||||||||||
| Приморский край | ||||||||||||||||||
| Хабаровский край | ||||||||||||||||||
| Амурская область | ||||||||||||||||||
| Магаданская область | ||||||||||||||||||
| Сахалинская область | ||||||||||||||||||
| Еврейская автономная область | ||||||||||||||||||
| Чукотский автономный округ | ||||||||||||||||||
| Байконур | ||||||||||||||||||
| Руководитель страховой медицинской организации (филиала)/ территориального фонда обязательного медицинского страхования | |
| _____________________________________ (подпись) | _____________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| "__" _______________ 20__ г. | тел. (___)_______________________ |
| Исполнитель | ___________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________________________ (адрес электронной почты) | тел. (___)______________________ |