Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03.07.2023 № 564н"Об утверждении Порядка и формы предоставления сведений застрахованному лицу о суммах средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии, и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений"

 В ______________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
                     страхования Российской Федерации)
                                Обращение
    о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и
         правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений
 Я, _____________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год рождения)                            ┌─┐
                                       Пол:     мужской  │ │
                                                         ├─┤
                                                женский  │ │
                                                         └─┘
                                          (нужное отметить знаком X)
 ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
 (страховой номер индивидуального лицевого счета)
 документ, удостоверяющий личность:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________;
      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 сведения  о  представителе  (если   заявление  подается   представителем
 застрахованного лица):
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год рождения)
 документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________;
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________,
     (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок
    действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен
   документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного
                                  лица)
 прошу предоставить сведения о  суммах   средств  пенсионных  накоплений,
 учтенных в специальной части   индивидуального  лицевого  счета   или на
 пенсионном счете накопительной пенсии, и  правах  на  выплаты   за  счет
 средств пенсионных накоплений.
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                _______________________________________
 (дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица/
                                     представителя застрахованного лица)
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│                                   │                                   │
│Служебные отметки Фонда пенсионного│Место удостоверительной надписи    │
│и социального страхования          │                                   │
│Российской Федерации               │                                   │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘