Приложение. Форма
СОГЛАСОВАНИЕ на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот лекарственного препарата № ________ Срок действия с ________ по ________
Выдано
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, юридический адрес (местонахождение), ИНН)
на основании решения межведомственной комиссии по выдаче согласований на обращение лекарственного препарата от _____________________ № ________________
| (дата) | (номер) |
на лекарственный препарат ___________________________________________________
(торговое наименование)
___________________________________________________________________________
(международное непатентованное наименование, или группировочное, или химическое)
___________________________________________________________________________
(глобальный идентификационный номер торговой единицы (при наличии)
производства ______________________________________________________________
(наименование и адрес мест осуществления производства (с указанием стадий технологического процесса производства)
Регистрационное удостоверение № _____________ от ____________________________
| (номер) | (дата) |
Держатель или владелец регистрационного удостоверения ________________________
(наименование)
Код ТНВЭД ____________________________
Руководитель (заместитель руководителя) Росздравнадзора
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Усиленная квалифицированная электронная подпись