Приложение № 7. Форма протокола ультразвукового исследования
| Название медицинской организации, адрес ее местонахождения | |
| Дата и время проведения исследования | |
| Номер протокола исследования | |
| Данные о пациенте | |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Пол (М/Ж) | |
| Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ) | |
| Номер медицинской карты пациента¹ | |
| Технические особенности ультразвуковой диагностической системы | |
| Название ультразвуковой диагностической системы | |
| Тип датчика с указанием его диапазона частот | |
| Характеристики ультразвукового исследования | |
| Название ультразвукового исследования | |
| Значимая для интерпретации результатов ультразвукового исследования информация | |
| Дополнительная информация, включающая проведение функциональных проб, ультразвукового исследования с контрастным усилением, анестезии с указанием названия, дозировки и способа введения лекарственных препаратов | |
| Информация о наличии осложнений | |
| Подробное описание результатов проведенного ультразвукового исследования с необходимыми измерениями (в том числе описание выявленных патологических изменений и вариантов развития) | |
| Заключение по результатам ультразвукового исследования (с указанием: стандартизированных шкал оценки результатов; ультразвуковых признаков: заболеваний (болезней); травм; физиологических или патологических состояний; врожденных пороков развития (в том числе внутриутробно); заболеваний и состояний, которые позволяют сформировать дифференциально-диагностический ряд; неспецифических изменений | ||
| Дата проведения исследования | ФИО медицинского работника | Подпись |
______________________________
¹ Номер медицинской карты стационарного больного или медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. № 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный № 50614).