Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2023 № 551н"Об утверждении формы заявления о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, и формы заявления об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания из указанного перечня"

ЗАЯВЛЕНИЕ об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак

Предлагается исключить ____________________________________________________

(указать для медицинского изделия - код вида¹ , наименование вида;

для специализированных продуктов лечебного питания - группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем)

которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении _______________________

(указать заболевание (состояние)

и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания)

______________________________

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. № 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный № 59225).

Информация о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) ___________________________________________________

Телефон, факс _____________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Ответственное лицо, должность (для юридических лиц) __________________________

Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня

Обоснование необходимости исключения вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня ____________________

Подпись заявителя

Дата