Действует с 15 апреля 2024 г.
Приложение № 4. Список личного состава войск национальной гвардии Российской Федерации, лиц, отличившихся в оказании содействия в выполнении задач, возложенных на войска национальной гвардии Российской Федерации, представляемых к вручению официального геральдического знака - памятной медали Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации "Военный дирижер и композитор В.И.Агапкин"
Рекомендуемый образец
| № п/п | Воинское (специальное) звание, классный чин (при наличии), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), личный номер | Занимаемая (замещаемая) должность | Дата рождения | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
__________________________________________________________________________
(воинская должность (должность) лица, представляющего к вручению памятной медали)
| _______________________ (воинское (специальное) звание) | ______________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ________________ 20__ г.
М.П.