Приказ Министра обороны Российской Федерации от 16.09.2015 № 533"Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения"

Форма

    Угловой штамп
медицинской организации
                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
             о состоянии здоровья гражданина N_ ____/_____
     _______________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (военного комиссара
муниципального образования (муниципальных образований))
_________________________________________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
от "__"________ 20__ г. N____ на медицинском обследовании в амбулаторных/
стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ___________________________
_________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
с "___"____________ 20__ г. по "___"___________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                                  Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации
                                      ___________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
                    Заведующий (начальник) отделения
                                      ___________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
               Врач, проводивший медицинское обследование
                                      ___________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________