Приказ Министра обороны Российской Федерации от 16.09.2015 № 533"Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения"

Форма

                                  ЛИСТ
                    медицинского освидетельствования
   ____________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                                  Оборотная сторона формы
Результаты диагностических исследований: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение врача-специалиста:
     на основании статьи ____ пункта ___ статьи ___  графы ___ расписания
болезней и таблицы 1 (раздел II Требований к состоянию  здоровья  граждан
при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу
(военные сборы), граждан, поступающих на  военную  службу  по  контракту,
граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан,
пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации,  приложение  к
Положению о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному  постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)
_________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)
_________________________________________________________________________
                 (подпись, инициал имени, фамилия врача)
"___"____________ 20__ г.