Редакции до 16 октября 2018 г. в системе не представлены
Приложение № 1. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Форма
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _______________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Профилактические прививки: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Аллергологический анамнез: ___________________________________________
6. Результаты обследования:| N п/п | Наименование диагностических исследований | Результаты диагностических исследований | ||
| 6.8 | Патологические изменения в исследованиях | |||
| 6.9 | Рост/масса тела/ИМТ | ___/___/___ | ||
Оборотная сторона формы 7. Результаты освидетельствования:
| N п/п | Врачи- специалисты | Постановка на воинский учет | Призыв на военную службу | Медицинский осмотр на сборном пункте | |||
| N п/п | Врачи- специалисты | "__"_____ 20__ г. | |||||
| 7.1 | Врач-хирург | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.2 | Врач-терапевт | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.3 | Врач-невролог | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.4 | Врач-психиатр | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.5 | Врач-офтальмолог | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.6 | Врач-оториноларинголог | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.7 | Врач-стоматолог | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.8 | Врач-дермато-венеролог | _________ ст.______ кат._____ _________ (подпись) | |||||
| 7.9 | Другие врачи- специалисты | ||||||
| 7.10 | Итоговое заключение | Диагноз: __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ст._______ __________ кат._____ | |||||
| 7.11 | Подпись врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан | _________ (подпись, _________ инициал имени, фамилия) М.П. | |||||