Приложение № 1
(Рекомендуемый образец)
Наряд-допуск № ________на производство газоопасных работ
| "__" _____________ 20__ г. | Срок хранения - один год |
1. Наименование организации _________________________________________________
(наименование объекта, службы, цеха)
__________________________________________________________________________
2. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего наряд-допуск на выполнение газоопасных работ:
__________________________________________________________________________
3. Место и характер работ
___________________________________________________________________________
4. Состав бригады ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, профессия)
__________________________________________________________________________
5. Дата и время начала работ __________________________________________________
Дата и время окончания работ _________________________________________________
6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ
___________________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии с
___________________________________________________________________________
действующими инструкциями и технологическими картами
___________________________________________________________________________
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности
___________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,
___________________________________________________________________________
которыми следует руководствоваться)
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего проверку готовности средств
___________________________________________________________________________
индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться, подпись)
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего замеры, подпись)
10. Наряд-допуск выдал ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего наряд- допуск, подпись)
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего наряд-допуск, подпись)
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность, профессия | Расписка о получении инструктажа | Примечание | ||||||
| 13. Изменения в составе бригады: | ||||||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выведенного из состава бригады | Причина изменений | Дата, время | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, введенного в состав бригады | Должность, профессия | Дата, время | |||||
| 14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности: | ||||||||||
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность | Расписка о получении инструктажа | Примечание | ||||||
15. Продление наряда-допуска:
| Дата и время | Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | Подпись | Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | Подпись | |
| начала работы | окончания работы | лица, продлившего наряд-допуск | руководителя работ | ||
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ
__________________________________________________________________________
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
__________________________________________________________________________
подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)