Действует с 3 октября 2022 г.
Приложение № 3. Федеральное казенное учреждение "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Рекомендуемый образец
Заявка на осуществление закупок лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения онкологических заболеваний
_________________________________________________________________
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации (далее - подведомственное учреждение), адрес)
| № п/п | Наименование пункта заявки | Содержание |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Объект закупки - международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 2 | Единица измерения в соответствии с Единым справочником-классификатором лекарственных препаратов* | |
| 3 | Потребность в лекарственном препарате | |
| 4 | Количество лекарственного препарата в единицах измерения | |
| 5 | Срок годности лекарственного препарата | |
| 6 | Место доставки лекарственных препаратов | |
| 7 | Начальная (максимальная) цена контракта, начальная цена единицы лекарственного препарата | |
| 8 | Начальная сумма цен единиц лекарственного препарата или максимальное значение цены контракта | |
| 9 | Обоснование начальной (максимальной) цены контракта, начальной цены единицы лекарственного препарата | |
| 10 | Срок поставки | |
| 11 | Этапы поставки (в случае, если предусмотрены этапы поставки) |
* Постановление Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. № 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1152).
| Руководитель контрактной службы подведомственного учреждения | ______________________ (ФИО) | _____________________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) |
| Руководитель подведомственного учреждения | _____________________________ (электронная подпись) |
Дата составления заявки "___" ________ 20__ г.
| Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности) федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации | _____________________________ (электронная подпись) |