Приложение № 1. ГОРНООТВОДНЫЙ АКТ К ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ
(форма)
________________________________________________________________
(наименование органа государственного горного надзора, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, оформившего документы, удостоверяющие уточнённые границы горного отвода)
___________________________________________________
(СЕРИЯ, НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ)
Настоящий акт, удостоверяющий уточнённые границы горного отвода для:
___________________________________________________________________________
(целевое назначение работ,
___________________________________________________________________________
наименование месторождения и (или) участка недр,
___________________________________________________________________________
полезных ископаемых, объектов)
предоставлен _______________________________________________________________
(наименование организации, которой предоставлен горный отвод)
Горный отвод расположен ____________________________________________________
(наименование поселения,
___________________________________________________________________________
района, области, края, республики)
и обозначен на прилагаемых планах угловыми точками ___________________________
___________________________________________________________________________
(перечень угловых точек)
а также на вертикальных разрезах _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(номера вертикальных разрезов или точек)
Площадь проекции горного отвода составляет ___________________________________
(цифрами,
__________________________________________________________________ гектаров,
прописью)
Срок действия горноотводного акта ____________________________________________
| Горноотводный акт выдан: | "__" ____________ 20__ г. |
Настоящий Акт составлен в двух(трёх) экземплярах, внесен в реестр
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного горного надзора)
за № ________
Пользователь недр на предоставленном в уточнённых границах горном отводе несет ответственность за соблюдение требований законодательства о недрах, а также:
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Координаты угловых точек горного отвода
Наименование системы координат
| Номера точек | X | Y | Z(H) | Z(h) (при наличии) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Наименование системы координат
| Номера точек | Северная широта | Восточная долгота | Примечание | ||||
| градусы | минуты | секунды (до 2-х знаков после запятой) | градусы | минуты | секунды (до 2-х знаков после запятой) | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| ______________ (должность) | ____________________________________________________ (наименование органа государственного горного надзора, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, оформившего документы, удостоверяющие уточнённые границы горного отвода) | |
| __________________ (подпись) | /_____________________/ (фамилия, инициалы) | |
М. П.
План границ горного отвода: (см. приложение 3)
Приложения:
| План горного отвода, масштаб: Разрезы (профили), масштаб: | _______________ ____________ _______________ ____________ |