Приложение
Рекомендуемый образец
| Угловой штамп военно-медицинской организации с указанием наименования и адреса | СПРАВКА № ________ |
Выдана военнослужащему (ей) ___________________________________________
(указать структурное подразделение центрального
___________________________________________________________________________
аппарата Росгвардии, оперативно-территориальное объединение войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, соединение, воинскую часть, военную образовательную организацию
___________________________________________________________________________
высшего образования и иную организацию войск национальной гвардии Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
воинское звание, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дату рождения)
в том, что по состоянию здоровья он (она) нуждается в ____________________________
(указать: в полном или частичном)
освобождении от исполнения должностных и специальных обязанностей
___________________________________________________________________________
(при частичном освобождении указать, от каких занятий, работ освобождается)
сроком на ______ суток с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
Причина освобождения от исполнения обязанностей военной службы: заболевание, травма, отравление, беременность и иное состояние (нужное подчеркнуть)
| Лечащий врач (фельдшер, зубной врач) (нужно подчеркнуть) | ___________________ (фамилия, инициалы) | __________________ (подпись и личная печать лечащего врача, подпись фельдшера, зубного врача) |
М.П.
(оборотная сторона)
После закрытия справки в день, когда военнослужащий приступает к исполнению обязанностей военной службы (исполнению обязанностей военной службы в полном объеме), он визирует ее у командира (руководителя, начальника) и в течение трех рабочих (служебных) дней сдает в кадровый орган (орган комплектования) по месту прохождения военной службы.
| __________________________________ (должность, воинское (специальное) звание непосредственного руководителя (начальника) | ___________________ (подпись) | __________________ (фамилия, инициалы) |
| "____" (число) | __________ (месяц прописью) | 20__ г. |