Приложение № 5. Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым
Срок действия
Действует до 1 марта 2032 года (п. 2 приказа). С 1 марта 2032 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2032 →
Ниже текст действующей редакции.
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица - полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)
Для юридического лица:
действующего на основании: ___________________________________________________________________________
(вид учредительного документа)
Основной государственный регистрационный номер ______________________________
Зарегистрированного ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица ___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
В лице _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ______________________________________________________________
Паспорт гражданина Российской Федерации ____________________________________ ___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________ ___________________________________________________________________________
контактный телефон _________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
без доверенности ___________________________________________________________
(лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ____________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)
"__" ____________ ____ г., № в реестре ________________________________________ по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Для физического лица: Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________
Для индивидуального предпринимателя: Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым _____________________ ___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)
Приложение: копия топографического плана производства работ.
| ______________/ (подпись заявителя) | _________________________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии)