Действует с 1 июля 2022 г.
Приложение № 2
Форма
Отчет о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение формирования нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на цели, указанные в пункте 4 части 6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
за _____________ 20__ года
(месяц)
| КОД | |||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования: ______________________________________________________ | Дата | ||
| Периодичность: ежемесячно: не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным | по ОКТМО | ||
| по ОКЕИ | |||
| I. Сведения о численности врачей и среднего медицинского персонала |
| Наименование медицинской организации (далее - МО) | Код МО в едином реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | Вид МО | Численность врачей и среднего медицинского персонала (человек) | |||||||||||||||||
| на 1 января текущего финансового года | потребность на текущий финансовый год | принятые на работу в отчетном периоде | уволенные в отчетном периоде | численность на последнее число отчетного периода | отклонение численности на конец отчетного периода от численности на 1 января текущего финансового года | |||||||||||||||
| итого, в том числе: | врачи | средний медицинский персонал | итого, в том числе: | врачи | средний медицинский персонал | итого, в том числе: | врачи | средний медицинский персонал | итого, в том числе: | врачи | средний медицинский персонал | итого, в том числе: | врачи | средний медицинский персонал | итого, в том числе: | врачи | средний медицинский персонал | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| II. Движение денежных средств |
| Наименование показателя | Код строки | Сумма средств, рублей | |
| в отчетном периоде | нарастающим итогом | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) в бюджете ТФОМС на начало отчетного периода | 100 | ||
| Поступило в бюджет ТФОМС, всего, в том числе: | 110 | ||
| иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 111 | ||
| возвратов МО средств нормированного страхового запаса ТФОМС, в том числе: | 112 | ||
| возвратов МО средств нормированного страхового запаса ТФОМС, использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет | 113 | ||
| Направлено на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС | 120 | ||
| Направлено средств нормированного страхового запаса из бюджета ТФОМС в МО на оплату труда медицинских работников, всего, в том числе: | 130 | ||
| врачей | 131 | ||
| среднего медицинского персонала | 132 | ||
| Возвращено средств нормированного страхового запаса из бюджета ТФОМС в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего, в том числе: | 140 | ||
| использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет | 141 | ||
| Остаток средств нормированного страхового запаса ТФОМС в бюджете ТФОМС на конец отчетного периода | 150 | ||
| Руководитель (уполномоченное лицо) | ______________ (подпись) | М.П. (при наличии) | _____________________ (расшифровка подписи) |
| "__" _____________ 20__ г. (дата составления) | |||