Действует с 5 апреля 2026 г.
Приложение. Информированное добровольное согласие на медицинское обследование спортсмена спортивной сборной команды субъекта Российской Федерации
(Рекомендуемый образец)
Информированное добровольное согласие на медицинское обследование
спортсмена спортивной сборной команды субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________
(название спортивной команды, название федерации)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)
зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу: ______________________
________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____ серия ____ номер ____ выдан _____
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(дата выдачи и название выдавшего органа, код подразделения)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)
паспорт ___________ выдан _______________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) спортсмена, не достигшего возраста 15 лет, или
недееспособного спортсмена, _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)
на основании ___________________________________________________________.
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
На основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об
охране здоровья граждан в Российской Федерации" и Федерального закона от
27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных":
Я получил (получила) полные и всесторонние разъяснения о целях и
задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах:
- антропометрия, тест биоимпедансного анализа тела;
- лабораторные методы диагностики - анализы крови: клинический,
биохимический, гормональный, коагулологический, серологический (включая
исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных
гепатитов); клинический анализ мочи;
- инструментальные неинвазивные методы диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ,
суточное мониторирование ЭКГ, компьютерная спирография, нагрузочное
тестирование, рентгенография легких (с 15 лет), УЗИ внутренних органов;
- осмотры профильными специалистами (врач по спортивной медицине,
врач-акушер-гинеколог, врач-дерматовенеролог, врач-кардиолог,
медицинский психолог/психотерапевт, врач-невролог,
врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-стоматолог,
врач-терапевт/врач-педиатр (по возрасту), врач-травматолог-ортопед,
врач-хирург, врач-уролог;
- исследование психоэмоционального статуса (в рамках осмотра
медицинского психолога/психотерапевта);
- скрининг на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (опросники и
протоколы);
- оценка наследственных факторов риска с помощью опросников.
Необходимость других методов обследования и консультаций
врачей-специалистов по медицинским показаниям будет мне разъяснена
дополнительно.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною
(представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о
принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые
сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя,
наркотических и токсических средств.
Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками в
медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной
тайны. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа,
положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно ДАЮ СВОЕ
СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.
Персональные данные, информацию о состоянии здоровья, результаты
методов исследований и другую информацию, полученную в результате данного
медицинского обследования, необходимую для оценки состояния здоровья,
корректировки учебно-тренировочного процесса и составления индивидуальной
программы спортивной подготовки, проведения научных исследований в
области спортивной медицины, РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без
последующего запроса на использование и уведомление сторон:
- тренерскому составу и руководству физкультурно-спортивной
организации;
- уполномоченной медицинской организации, осуществляющей медицинское
и медико-биологическое обеспечение спортивной сборной команды;
- медицинским организациям, подведомственным ФМБА России, в том
числе федеральному государственному бюджетному учреждению "Национальный
центр спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства".
┌─┐
Дополнительно информирую, что я: │ │ согласен (согласна)
└─┘
┌─┐
│ │ не согласен (согласна)
└─┘
на передачу персональных данных, информации о состоянии здоровья и
функциональных возможностях организма, другой информации, полученной в
результате данного медицинского обследования, в спортивные клубы или иные
физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми
заключен трудовой договор, а также выбранном (выбранных) мною лице
(лицах), в том числе после смерти:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
"___" ___________ 20___ года. Подпись __________
Расписался в моем присутствии
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность врача (подпись)