Приложение № 3
(рекомендуемый образец)
| _______________________________________________ (наименование владельца объекта электроэнергетики) |
"Утверждаю"
_________________ Ф.И.О.
(подпись)
"__" ______________ 20__ г.
Акт № ________ технического освидетельствования
___________________________________________________________________________
(наименование объекта технического освидетельствования)
1. Комиссия в составе:
| Председатель: | _______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) | |
| Члены комиссии: | _____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) |
действовала с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г. на основании (основание для выполнения технического освидетельствования - номер распорядительного документа) и выполнила техническое освидетельствование ________________________________________________________.
(наименование объекта технического освидетельствования)
2. Комиссией рассмотрены следующие материалы:
2.1. Схемы: ___________________________________________________________;
2.2. Проект: ___________________________________________________________;
2.3. Инструкции: ______________________________________________________;
2.4. Другое: ___________________________________________________________.
3. Комиссией установлено следующее:
3.1. Индекс технического состояния объекта технического освидетельствования (техническое состояние для оборудования, к которому не применим расчет индекса технического состояния);
3.2. Объект технического освидетельствования отвечает требованиям эксплуатационной документации, не имеет дефектов, препятствующих дальнейшей работе, и может эксплуатироваться без ограничений и дополнительных технических мероприятий до следующего технического освидетельствования / имеет дефекты, но допускается к работе при проведении соответствующих технических мероприятий (указываются сроки и мероприятия) / имеет значительные дефекты, его эксплуатация сопряжена с высокой вероятностью технологических нарушений и должна быть прекращена (указываются срок вывода из эксплуатации и обоснование).
4. Очередное техническое освидетельствование объекта технического освидетельствования необходимо провести не позднее "__" __________ 20__ г.
| Председатель: | _______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) | |
| Члены комиссии: | _____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) |