Приложение 4. Анкетные сведения соискателя премии Правительства Российской Федерации в области культуры
(рекомендуемый образец)
__________________________________________________________________________
(вид работы, название работы (произведения и проекта)
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
Дата, месяц, год рождения: ___________________________________________________
Должность, место работы: ____________________________________________________
Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты награждения): ___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание (при наличии): ___________________________________
Адрес основного места работы (с индексом): ____________________________________
Телефон основного места работы (с кодом города): _______________________________
Домашний адрес (с индексом): ________________________________________________
Домашний/мобильный телефон (с кодом города): ________________________________
Паспортные данные: _________________________________________________________
Номер страхового свидетельства: ______________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Соискатель: _____________________/__________________________________________/
| (подпись) / | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Руководитель кадровой службы: _____________/____________________________/
| (подпись) / | фамилия, имя, отчество (при наличии) заверяется печатью организации-заявителя (при наличии) |
Характеристика с указанием конкретных заслуг и биографии соискателя, (в произвольной форме): _______________________________________________________