Приложение № 3
Типовая форма
| место для QR-кода |
__________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (далее - надзор)
__________________________________________________________________________
(адрес органа, осуществляющего надзор)
__________________________________________________________________________
(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) органа, осуществляющего надзор)
Учетная карточка профилактического визита
от "___"______________ 20__ г. № ________
1. Контролируемое лицо:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или полное наименование контролируемого лица, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления деятельности контролируемого лица:
__________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в отношении которого проводится профилактический визит)
3. Обязательность профилактического визита:
__________________________________________________________________________
(да / нет)
4. Форма проведения профилактического визита:
__________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица / в формате видео-конференц-связи)
5. Информация, доведенная до контролируемого лица:
__________________________________________________________________________
(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")
6. Дополнительная информация:
__________________________________________________________________________
(дополнительная информация, связанная с проведением профилактического визита (при наличии)
| ___________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии должностного лица, проводившего профилактический визит) | ____________________________ подпись |