Приложение № 4
(форма)
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
РЕШЕНИЕ об отказе в проведении профилактического визита от "__"_____________ г. № __________
1. Отказать в проведении профилактического визита в отношении: ___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в отношении которой проводится профилактический визит (далее - контролируемое лицо), индивидуальный номер налогоплательщика)
2. Место нахождения контролируемого лица: ___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения контролируемого лица)
3. Реквизиты заявления контролируемого лица о проведении профилактического визита: ___________________________________________________________________________
(дата (при наличии), номер (при наличии)
4. Основания об отказе в проведении профилактического визита по заявлению контролируемого лица: ___________________________________________________________________________
(от контролируемого лица поступило уведомление об отзыве заявления о проведении профилактического визита; в течение двух месяцев до даты подачи заявления контролируемого лица Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки было принято решение об отказе в проведении профилактического визита в отношении данного контролируемого лица; в течение шести месяцев до даты подачи заявления контролируемого лица проведение профилактического визита было невозможно в связи с отсутствием контролируемого лица по месту осуществления деятельности либо в связи с иными действиями (бездействием) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения профилактического визита; заявление контролируемого лица содержит нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностных лиц Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки либо членов их семей)
| _________________________ (должность руководителя, заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, иного должностного лица, принявшего решение об отказе в проведении профилактического визита) | ____________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лица, подготовившего решение о проведении профилактического визита, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)