Приложение № 3
(форма)
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
| _________________________ (место составления) | "__" ________ 20__ г. "__" ч. "__" мин. |
АКТ профилактического визита
___________________________________________________ (обязательного/по заявлению организации, осуществляющей образовательную деятельность) № ____________
1. Профилактический визит проведен в соответствии с решением Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки о проведении профилактического визита: от "__" ____________ г. № ________ ___________________________________________________________________________
(учетный номер профилактического визита в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)¹
______________________________
¹ Пункт 8 Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 г. № 604.
2. Профилактический визит проведен в рамках: ___________________________________________________________________________
(вид (виды) федерального государственного контроля (надзора), в рамках которого проводился профилактический визит)
3. Профилактический визит проведен в отношении: ___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в отношении которой проводился профилактический визит (далее - контролируемое лицо), индивидуальный номер налогоплательщика)
4. Профилактический визит был проведен: ___________________________________________________________________________
(в форме профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем использования видео-конференц-связи)
5. Профилактический визит был проведен по адресу: ___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица либо адрес места нахождения Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки)
6. Профилактический визит был проведен по основанию: ___________________________________________________________________________
(контролируемое лицо приступает к деятельности в определенной сфере деятельности; контролируемое лицо, получившее право на осуществление образовательной деятельности по новому для него уровню образования, виду образования и подвидам дополнительного образования согласно записи в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности; объект контроля отнесен к категории высокого или значительного риска; профилактический визит инициирован контролируемым лицом (реквизиты заявления); профилактический визит инициирован по поручению Президента Российской Федерации; профилактический визит инициирован по поручению Председателя Правительства Российской Федерации; профилактический визит инициирован по поручению Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации, согласованному с Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации - Руководителем Аппарата Правительства Российской Федерации; профилактический визит инициирован в отношении государственного (муниципального) учреждения дошкольного (начального общего образования/основного общего/среднего общего образования), объекты контроля которого отнесены к категории высокого риска)
7. Профилактический визит был проведен в следующие сроки:
с "__" ____________ г. "__" час. "__" мин.
по "__" ________________ г. "__" час. "__" мин.
8. В ходе профилактического визита проведена профилактическая беседа по следующим вопросам: ___________________________________________________________________________
(информация об обязательных требованиях, предъявляемых к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска, которые обсуждались в ходе профилактического визита; перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)
9. Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен: ___________________________________________________________________________
(соответствующие факты (в случае выявления)
10. К настоящему акту профилактического визита прилагаются: ___________________________________________________________________________
(перечень документов и иные материалы, приобщаемые к акту профилактического визита (при наличии)
| _________________________ (должность должностного лица Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, непосредственно подготовившего акт профилактического визита, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) | ____________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Отметка об ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом профилактического визита: ___________________________________________________________________________
(дата и время ознакомления)
Отметка о направлении акта профилактического визита контролируемому лицу: ___________________________________________________________________________
(направлено почтой, дата направления)