Приложение
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций / Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по________
Исходящий №
Дата заполнения заявления
Обращение по вопросам присоединения сетей электросвязи и взаимодействия операторов связи
| 1. Полное наименование заявителя | ______________________________ |
| 2. Дата и номер лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи, принадлежащей заявителю | ______________________________ |
| 3. Полное наименование оператора (операторов) связи, действия которого (которых) обжалуются | ______________________________ |
| 4. Реквизиты документов, содержащих доказательства, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования | ______________________________ |
Информация, указывающая на признаки нарушений, предусмотренных пунктами 47, 63 Административного регламента: _________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обстоятельства, на которых основаны указанные в обращении требования: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Технические характеристики задействованных в сети связи средств и сооружений связи, в том числе точек присоединения:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Требования заявителя к оператору (операторам) связи, действия которого (которых) обжалуются, со ссылкой на федеральные законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, а при наличии в обращении требований к нескольким операторам связи - требования к каждому из них: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложения:
1. Копии документов, которые содержат доказательства, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
2. Копии документов, устанавливающих оператором, занимающим существенное положение в сети связи общего пользования, условия присоединения сетей электросвязи, в том числе условия использования задействованного в ходе исполнения договора о присоединении имущества (включая линейно-кабельные и иные сооружения связи) в случае, если участником договора о присоединении сетей электросвязи и (или) их взаимодействии является оператор, занимающий существенное положение в сети связи общего пользования.
3. Копии заключенных заявителем договоров или проектов договоров, предметом которых является присоединение сетей электросвязи и (или) их взаимодействие и (или) взаимодействие операторов связи.
4. Схема построения сети связи заявителя на указанную в запросе дату, а также пояснения к схеме построения сети связи.
5. Документы, содержащие цены на услуги присоединения и услуги по пропуску трафика, оказываемые взаимодействующими операторами связи.
| _______________ | __________________________ | ____________________ |
| дата | подпись заявителя, уполномоченного лица заявителя | фамилия, имя, отчество (при наличии) |