Приложение
Рекомендуемый образец
| СОГЛАСОВАНО Председатель___________________________________ (наименование вышестоящей | |||||
| ______________________________________________ военно-врачебной комиссии) | |||||
| ______________________________________________ (воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | |||||
| "__" ______________ 20__ г. |
Паспорт военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________
(профиль военно-врачебной комиссии (при наличии) и наименование
_________________________________________________________________ воинской части (соединения, организации), в которой создана военно-врачебная комиссия) на 20_____ год
1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией:
| № п/п | Цели проведения военно-врачебной экспертизы | Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией | Примечания | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии и его заместителях:
| № п/п | Занимаемая штатная должность | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Специальность | Стаж работы в должности | Стаж работы по специальности | Стаж работы по военно-врачебной экспертизе | Удостоверение о повышении квалификации по военно-врачебной экспертизе (указать серию, регистрационный номер, дату выдачи, наименование образовательной организации) |
| Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||
| Заместители председателя военно-врачебной комиссии | ||||||||
3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии, его заместителей и секретарей военно-врачебной комиссии:
| Воинское звание (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Образец подписи |
| Председатель военно-врачебной комиссии | ||
| Заместитель председателя военно-врачебной комиссии | ||
| Заместитель председателя военно-врачебной комиссии | ||
| Секретарь военно-врачебной комиссии | ||
| Секретарь военно-врачебной комиссии | ||
4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:____________________________
5. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии: ____________________________
6. Адрес электронной почты (домен mil.ru) военно-врачебной комиссии:_________________________________________________
Командир (начальник, руководитель) _____________________________________
(подпись, воинское звание (при наличии), инициал имени, фамилия)
М.П.