Приложение № 1
Форма
В Федеральную службу по контролю за алкогольным и табачным рынками
от ________________________________
__________________________________
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуальных предпринимателей), адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес электронной почты; для юридического лица - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес в пределах места нахождения, адрес электронной почты)
Заявление о государственной регистрации основного технологического оборудования для производства табачной продукции, сырья, никотинсодержащей продукции и никотинового сырья
Прошу зарегистрировать основное технологическое оборудование для производства табачной продукции, сырья, никотинсодержащей продукции и никотинового сырья (далее - основное технологическое оборудование):
| № № п/п | Вид основного технологического оборудования | Марка (модель), серийный (заводской) номер (при наличии) и (или) иные сведения, позволяющие идентифицировать основное технологическое оборудование¹ | Место нахождения основного технологического оборудования² |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | |||
| 2 | |||
| ... |
______________________________
¹ Указываются иные сведения, позволяющие идентифицировать основное технологическое оборудование (при наличии), например, инвентарные номера основного технологического оборудования.
² Указываются сведения, позволяющие установить место нахождения основного технологического оборудования, например, адрес, наименование цеха, помещение, участок, линия.
Приложение: на __ л. (перечень прилагаемых к заявлению документов)
....
Дата "___"____________ 20__ г.
| Заявитель | ________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | МП (при наличии) |