Действует с 25 января 2024 г.
Приложение № 1
Форма
| Место для QR-кода |
Выписка из государственного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства
| _________________________ (дата формирования выписки) | № _________________________________ (номер лицензии, соответствующий записи в государственном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства) |
| Полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: | |
| Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя: | |
| Код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица: | |
| Адрес в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя: | |
| Адрес электронной почты: | |
| Вид лицензируемой деятельности в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 13.06.2023 № 203-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства": | |
| Вид продукции: | |
| Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию: | |
| Сведения о действии лицензии: | |
| Дата выдачи лицензии: | |
| Сведения о периодическом подтверждении соответствия юридического лица или индивидуального предпринимателя лицензионным требованиям, установленным в части 32 статьи 8 Федерального закона от 13.06.2023 № 203-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства": | |
| Вид лицензируемой деятельности | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности* |
______________________________
* Структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. № 1221.