Приложение
Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ о присвоении главного или высшего чина члену казачьего общества, внесенного в государственный реестр казачьих обществ в Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представляется к присвоению чина ___________________________________________.
1. Дата и место рождения: ___________________________________________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Место работы (службы, иной деятельности): _________________________________
__________________________________________________________________________,
занимаемая должность (при наличии): _________________________________________.
4. Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты или иной вид связи): __________________________________________________________________________.
5. Наименование и основной государственный регистрационный номер хуторского, станичного или городского казачьего общества, членом которого является: __________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
дата вступления: "___"_____________ ______ г.
6. Занимаемая должность в казачьем обществе: _________________________________.
7. Чин члена казачьего общества (при наличии): ________________________________, кем и когда присвоен: _______________________________________________________
8. Чин по замещаемой должности в казачьем обществе: __________________________.
9. Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, ранее присвоенные в связи с прохождением федеральной государственной службы: ________,
кем и когда присвоен: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Сведения о прохождении службы в казачьих обществах, внесенных в государственный реестр казачьих обществ в Российской Федерации:
| Месяц и год | Наименование казачьего общества, ОГРН | Должность (при наличии), реквизиты документа, подтверждающего прием в казачье общество, назначение, избрание | |
| вступления в казачье общество (назначения, избрания) | выхода из казачьего общества (прекращения полномочий) | ||
11. Особые личные заслуги (при присвоении чина досрочно): _____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Реквизиты протокола заседания высшего представительного органа казачьего общества по согласованию присвоения чина (при присвоении чина на ступень выше): __________________________________________________________________________.
13. Реквизиты документа Всероссийского казачьего общества, подтверждающего предложение о присвоении высшего чина (при присвоении высшего чина): __________
__________________________________________________________________________.
Основания к представлению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| ________________________ (должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица хуторского, станичного или городского казачьего общества, членом которого является представляемый к присвоению чина гражданин) | ____________________ (подпись атамана или иного должностного лица хуторского, станичного или городского казачьего общества) | _______________________ (инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица хуторского, станичного или городского казачьего общества) |
| "___"_____________ ______ г. | ||
| ________________________ (должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица районного (юртового) казачьего общества, в состав которого входит первичное казачье общество) | ____________________ (подпись атамана или иного должностного лица районного (юртового) казачьего общества) | _______________________ (инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица районного (юртового) казачьего общества) |
| "___"_____________ ______ г. | ||
| ________________________ (должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица окружного (отдельского) казачьего общества, в состав которого входит районное казачье общество) | ____________________ (подпись атамана или иного должностного лица окружного (отдельского) казачьего общества) | _______________________ (инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица окружного (отдельского) казачьего общества) |
| "___"_____________ ______ г. | ||
| ________________________ (должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица войскового казачьего общества, в состав которого входит окружного (отдельского) казачье общество) | ____________________ (подпись атамана или иного должностного лица войскового казачьего общества) | _______________________ (инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица войскового казачьего общества) |
| "___"_____________ ______ г. | ||
| ________________________ (должность, чин (при наличии) лица, вносящего представление) | ____________________ (подпись лица, вносящего представление) | _______________________ (инициалы, фамилия лица, вносящего представление) |
| "___"_____________ ______ г. | ||
С представлением ознакомлен: _______________________________________________
(инициалы, фамилия и подпись представляемого)
"___"_____________ ______ г.