Приложение № 4
Рекомендуемый образец
АКТ № _____ о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами
| "__" _________________ 20__ г. | г.______________________ |
В соответствии с законодательством Российской Федерации комиссией по периодическим проверкам ____________________________________________________
(наименование территориального органа
___________________________________________________________________________
Росгвардии, должность, специальное звание, инициалы и фамилия члена комиссии, проводившего периодическую проверку)
на базе территориального органа Росгвардии или образовательной организации ___________________________________________________________________________:
(указывается полное наименование)
1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств:
| ____________ (вид периодической проверки) | _______________(наименование ЧОО, юридического лица юридического лица или его (обособленного) подразделения | _______________ (фамилия, инициалы частного охранника или работника, допущенного к периодической проверке) | ______________ (результат проверки теоретических знаний: "прошел", "не прошел") | _____________ (результат проверки практических навыков: "прошел", "не прошел") |
2. Частный охранник или работник _______________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО или юридического лица)
не прибыл для прохождения периодической проверки; отказался проходить периодическую проверку; отстранен от прохождения периодической проверки в связи с нарушением техники безопасности (нужное подчеркнуть).
3. По результатам проведения периодической проверки частный охранник или работник: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО или юридического лица)
3.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств.
| Члены комиссии: | ____________________ (подпись) | _________________________ (инициалы, фамилия) |
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) | |
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
3.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
Уведомление о необходимости прохождения повторной проверки получил:
_______________________________________
(подпись частного охранника или работника)
| Члены комиссии: | ____________________ (подпись) | _________________________ (инициалы, фамилия) |
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) | |
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
3.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств.
| Члены комиссии: | ____________________ (подпись) | _________________________ (инициалы, фамилия) |
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) | |
| ___________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |