Действует с 1 сентября 2023 г.
Приложение № 2
Форма № 446/у
| УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (уполномоченное лицо) | ||
| _______________ (подпись) | _________________ (расшифровка) | |
| _________________ (дата) | ||
МП
Представление к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"
_____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Именной список доноров, представленных к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"
| "__" ___________ 20__ г. | __________________________________________ (наименование субъекта обращения донорской крови и (или) ее компонентов, осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов) |
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в алфавитном порядке) | Дата рождения | Адрес места жительства | СНИЛС | Количество донаций крови и (или) ее компонентов (за исключением плазмы крови) | Количество донаций плазмы крови |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Руководитель организации службы крови | _______________ (подпись) | _________________ (расшифровка) |
| МП | ||
Исполнитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона