Действует с 1 сентября 2023 г.
Приложение № 4
Форма № 405/у
Учетная карточка донора крови и (или) ее компонентов, подтверждающая сдачу крови и (или) ее компонентов
Группа крови ________________ Резус-фактор ____________
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора | |||
| Дата рождения | |||
| Тип и номер документа, удостоверяющего личность | |||
| СНИЛС | |||
| Адрес места жительства | |||
| Телефон | |||
| Количество донаций крови | из них безвозмездно | ||
| Количество компонентов донорской крови (за исключением плазмы крови) | из них безвозмездно | ||
| Количество донаций плазмы | из них безвозмездно |
| Информация о совершенных донациях | |||||||
| Дата донации | Вид донации с учетом возмездности | Дата донации | Вид донации с учетом возмездности | Дата донации | Вид донации с учетом возмездности | Дата донации | Вид донации с учетом возмездности |
| Наименование учреждения Службы крови | |||||||
| Наименование учреждения Службы крови | |||||||
| Информация об отводах | ||||
| Источник отвода | Тип отвода | Дата простановки | Дата окончания | Дата снятия |
Дата __________________________
Исполнитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона