Действует с 1 сентября 2023 г.
Приложение № 3
Форма № 446/1/у
| УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (уполномоченное лицо) | ||
| _______________ (подпись) | _________________ (расшифровка) | |
| _________________ | _________________ | |
Представление к оформлению дубликата удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России"
___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Именной список доноров, представленных к оформлению дубликата удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России"
| "__" ___________ 20__ г. | __________________________________________ (наименование субъекта обращения донорской крови и (или) ее компонентов, осуществляющий заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов) |
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в алфавитном порядке) | Номер и дата приказа о награждении | Номер удостоверения | Причина представления к оформлению дубликата | Ошибка в заполнении удостоверения (указать в случае наличия) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Руководитель организации службы крови | _______________ (подпись) | _________________ (расшифровка) |
| МП | ||
Исполнитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона