Приложение
ФОРМА
Директору Департамента
___________________________________,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
| 1. Заявитель: | |
| (полное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 28, ст. 3493; 2021, № 27, ст. 5171) с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | |
| (сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 28, ст. 3493; 2021, № 27, ст. 5171) (при наличии) | |
| (фирменное наименование юридического лица (при наличии) |
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя): | |||||||
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя): | (вид документа) | ||||||
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя): | |||||||
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя): | (серия) | (номер) | (дата выдачи) | ||||
| (кем выдан) | (код подразделения) | ||||||
| 3. ИНН заявителя: Данные документа о присвоении ИНН заявителю: | |||||||||||||||
| 3. ИНН заявителя: Данные документа о присвоении ИНН заявителю: | Серия | № | |||||||||||||
| 3. ИНН заявителя: Данные документа о присвоении ИНН заявителю: | |||||||||||||||
| (дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||||||||||||
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)/номер записи об аккредитации филиала (представительства) иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц (НЗА):
Дата внесения записи о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей/аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц:
| _______________ | ________________________________ | ____ г. |
5. Адрес в пределах места нахождения (для юридического лица, филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) или место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя:
| (Индекс) | (Субъект Российской Федерации) | ||||||
| населенный пункт |
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) |
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:
| (Индекс) | (Субъект Российской Федерации) | ||||||
| населенный пункт |
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) |
| 7. Контактный телефон заявителя (включая код города): | , факс |
| 8. Электронная почта заявителя: |
Прошу провести процедуру периодического подтверждения соответствия лицензионным требованиям для выполнения работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации на основании лицензии № _______________ от "__" _____________ ____ г.
Уведомление о принятом решении прошу направить (отметить один из способов направления уведомления):
| на бумажном носителе по адресу, указанному в пункте 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
| в форме электронного документа по адресу, указанному в пункте 8 настоящего заявления |
9. Прохождение лицензиатом оценки соответствия лицензионным требованиям в связи с его намерением выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий (нужное отметить):
| Не намерен | |
| Намерен: | |
| 10. Перечень видов работ лицензионной деятельности (указываются наименования конкретных видов работ из Перечня работ, составляющих деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.04.2012 № 349 "О лицензировании деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 17, ст. 2018; 2017, № 43, ст. 6340), которые намерен осуществлять заявитель (указывается в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий): |
| 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты заявителем государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий): | ||
| 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты заявителем государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий): | (номер) | (дата) |
| 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты заявителем государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий): | ||
| (сумма уплаты госпошлины) | ||
| 12. Иные сведения | ||
13. По результатам внесения изменения в реестр лицензий прошу (в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий; нужное отметить):
| предоставить выписку из реестра лицензий | |
| не предоставлять выписку из реестра лицензий |
| Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, и прилагаемых к нему документах, подтверждаю | "__" _________________ 20__ (дата заполнения заявления) | |||
| _________________________ (должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | _____________ (подпись) | М.П. | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | |
| 14. Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 1, ст. 58) на обработку представленных персональных данных (для индивидуального предпринимателя) |
| ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | _____________________ (подпись) |