Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы повышения квалификации по специальности «Клиническая фармакология»

<7> Пункт 11 Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам.

9. Промежуточная аттестация, предусмотренная учебным планом, должна включать в себя решение тестовых заданий, ситуационных задач, демонстрацию умений в соответствии с содержанием модуля и планируемыми результатами обучения. Форма и критерии успешного прохождения промежуточной аттестации определяются организацией.

Итоговая аттестация проводится в форме, определяемой организацией, и включает в себя решение тестовых заданий, ситуационных задач, демонстрацию умений. Итоговая аттестация проводится для оценки степени достижения обучающимися запланированных результатов обучения по Программе и должна выявлять теоретическую и практическую подготовку обучающегося. Обучающийся допускается к итоговой аттестации при успешном прохождении промежуточных аттестаций, предусмотренных учебным планом.

Обучающийся, освоивший Программу и успешно прошедший итоговую аттестацию, получает документ о квалификации - удостоверение о повышении квалификации <8>.

<8> Пункт 1 части 10 статьи 60 Федерального закона N 273-ФЗ.

10. Оценочные материалы Программы формируются организацией для проведения текущего контроля, промежуточных аттестаций, итоговой аттестации в соответствии с содержанием модулей и планируемыми результатами обучения. Каждое задание оценочных материалов должно быть соотнесено с результатами обучения, для оценки которых оно предназначено.

Пример тестового задания

Инструкция: Выберите один правильный ответ

Пример ситуационной задачи

Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.

Условия

Пациент мужского пола, 76 лет, с массой тела 90 кг и ростом 170 см. Поступил в стационар с жалобами на тошноту и эпизоды рвоты, появившиеся на пятый день после начала терапии, рекомендованной врачом-оториноларингологом.

Диагноз основной: Острый средний отит.

Диагноз сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функциональный класс. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.

Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, стадия 1, функциональный класс II.

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертензии 3, ожирение I степени, дислипидемия. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Биохимический анализ крови: общий холестерин - 5,8 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности - 3,5 ммоль/л; креатинин - 92 мкмоль/л.

Эхокардиография: значимых изменений не выявлено.

Электрокардиограмма: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, частота сердечных сокращений 98 уд/мин.

Постоянная терапия, ранее назначенная участковым терапевтом:

Ацетилсалициловая кислота в таблетках по 100 мг: 1 таблетка 1 раз в сутки. Изосорбида динитрат в таблетках по 10 мг: 2 таблетки 2 раза в сутки. Дигоксин в таблетках по 0,25 мг: половина таблетки 2 раза в сутки.

Сопутствующая терапия:

В связи с отитом врачом-оториноларингологом 5 дней назад был назначен кларитромицин в таблетках по 500 мг: 1 таблетка 2 раза в сутки.

Задания

1. Оцените соответствие проводимой фармакотерапии клиническим рекомендациям при указанных нозологиях.

2. Проанализируйте назначение ЛП на предмет соответствия инструкциям по медицинскому применению, включая оценку лекарственных взаимодействий.

3. На основании проведенного анализа сформулируйте развернутые рекомендации по коррекции фармакотерапии у данного пациента.

Эталоны ответов

1. Проводимая пациенту постоянная терапия не в полной мере соответствует клиническим рекомендациям. Отсутствует гиполипидемическая терапия. При уровне холестерина липопротеинов низкой плотности 3,5 ммоль/л и очень высоком сердечно-сосудистом риске целевой уровень холестерин липопротеинов низкой плотности составляет < 1,4 ммоль/л. Назначение статина (например, аторвастатина или розувастатина) является обязательным.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений (ишемический инсульт) пациенту с постоянной формой фибрилляции предсердий и очень высоким риском (наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, возраст старше 75 лет) показана оральная антикоагулянтная терапия. Ацетилсалициловая кислота не является адекватной альтернативой антикоагулянтам для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Следует рассмотреть назначение прямых оральных антикоагулянтов (например, апиксабана, ривароксабана, дабигатрана этексилата) или антагонистов витамина K (под контролем международного нормализованного отношения).

Отсутствует базисная антигипертензивная терапия. Изосорбида динитрат не является ЛП выбора для постоянного контроля артериального давления. Рекомендовано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, или блокаторов рецепторов ангиотензина, и (или) бета-адреноблокаторов, и (или) антагонистов кальция, и (или) антагонистов минералокортикоидных рецепторов, и (или) диуретиков (при наличии признаков застоя).

2. Анализ назначения ЛП.

Дигоксин: назначение в дозе 0,125 мг 2 раза в сутки (0,25 мг/сут) является стандартной стартовой дозой. Однако, расчетная скорость клубочковой фильтрации (формула CKD-EPI) для пациента 76 лет с креатинином 92 мкмоль/л составляет 69 мл/мин/1,73м², что указывает на снижение функции почек 2 стадии. При таком состоянии требуется коррекция дозы дигоксина.

Кларитромицин назначен в стандартной терапевтической дозе.

Определено критическое лекарственное взаимодействие, которое привело к развитию серьезной нежелательной реакции: кларитромицин является мощным ингибитором изофермента CYP3A4 и P-гликопротеина. Дигоксин является субстратом P-гликопротеина. Одновременное применение кларитромицина и дигоксина приводит к значительному (в 1,5 - 2 раза) повышению концентрации дигоксина в плазме крови за счет снижения его почечного и кишечного клиренса. Появление тошноты и рвоты на 5-й день комбинированной терапии является классическим проявлением дигиталисной интоксикации, спровоцированной лекарственным взаимодействием. Назначение кларитромицина на фоне терапии дигоксином у пациента пожилого возраста со сниженной функцией почек является грубым нарушением, не соответствует инструкциям по применению обоих ЛП и привело к развитию нежелательной лекарственной реакции.

3. Рекомендации по коррекции терапии.

Неотложные меры: отменить кларитромицин, временно отменить дигоксин до полного исчезновения симптомов интоксикации и нормализации его концентрации в плазме крови (если есть возможность проведения анализа). Для лечения отита назначить альтернативный антибиотик, не взаимодействующий с P-гликопротеином и не обладающий проаритмогенным потенциалом (например, амоксициллин).

План коррекции постоянной терапии: пересмотреть необходимость применения дигоксина.

При постоянной форме фибрилляции предсердий его роль сводится к контролю частоты сердечных сокращений при неэффективности или непереносимости бета-адреноблокаторов. Рассмотреть возможность его полной отмены с переводом на кардиоселективный бета-адреноблокатор (например, бисопролол, метопролол) для контроля частоты сердечных сокращений.

Назначить антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта. Назначить терапию статином. Оптимизировать антигипертензивную и терапию хронической сердечной недостаточности. Начать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина, и бета-адреноблокатор. При необходимости добавить диуретик.

Изосорбида динитрат оставить для купирования приступов стенокардии ("по требованию"), но не как средство базисной терапии.

Коды результатов обучения: 1.з1, 1.з2, 1.з4, 1.з5, 1.з6, 1.з7, 1.з8, 1.з10, 1.з11, 1.з14, 1.з15, 1.з16, 1.з17, 1.з18, 1.з19, 1.з22, 2.з2.