Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.07.2024 № 363н"Об утверждении порядка предоставления при необходимости инвалидам, нуждающимся в постоянной или частичной посторонней помощи, в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и абилитации инвалида сопровождения при оказании услуг в рамках комплексной реабилитации и абилитации инвалидов"

(рекомендуемый образец)

В __________________________________ ___________________________________ ___________________________________

(полное наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (далее - учреждение МСЭ), территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в субъектах Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда), реабилитационной организации, осуществляющей деятельность по одному или нескольким основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (далее - реабилитационная организация), в которую подается заявление)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Статус заявителя _____________________

(инвалид, законный или уполномоченный представитель инвалида)

Заявление

1. Прошу:

предоставить сопровождение при оказании услуг в рамках комплексной реабилитации и абилитации инвалидов в соответствии с частью четырнадцатой статьи 9 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" в реабилитационной организации

прекратить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ, территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное подчеркнуть)

возобновить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ, территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное подчеркнуть)

2. Сведения об инвалиде:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________________

Инвалидность (нужное указать):

причина инвалидности: ______________________________________________________

дата установления группы инвалидности, категории "ребенок-инвалид" (нужное указать):

число ___________ месяц __________ год ___________

группа инвалидности, категория "ребенок-инвалид" (нужное указать) установлена на срок

до: _______________________________________________________________________

(указывается число, месяц, год либо делается запись "бессрочно")

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________

Контактный номер телефона (при наличии):

домашний _________________________________________________________________

мобильный ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________

3. Сведения о законном или уполномоченном представителе инвалида (при наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя инвалида _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________________

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность законного или уполномоченного представителя инвалида __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Страховой номер индивидуального лицевого счета законного или уполномоченного представителя инвалида ____________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии):

домашний _________________________________________________________________

мобильный ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных инвалида (его законного или уполномоченного представителя) (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимом для предоставления сопровождения.