Действует с 26 октября 2019 г.
Приложение. В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
Форма
Заявление на выдачу сертификата на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, если они являются лекарственными средствами
| 1. | Цель ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 2. | Наименование и адрес места нахождения заявителя, его основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) и идентификационный номер налогоплательщика (в отношении юридических лиц, обязанных состоять на учете в налоговых органах в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
| 3. | Наименование и адрес места нахождения производителя | |
| 4. | Наименование и адрес места нахождения грузополучателя | |
| 5. | Наименование и адрес места нахождения импортера (в случае осуществления вывоза) | |
| 6. | Название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, указанное в перечне | |
| 7. | Название, под которым выпускается наркотическое средство, психотропное вещество или прекурсор | |
| 8. | Международное непатентованное название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 9. | Первое название, под которым было выпущено наркотическое средство, психотропное вещество или прекурсор | |
| 10. | Лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, дозировка, упаковка | |
| 11. | Количество наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 12. | Сроки ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 13. | Страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 14. | Вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, или способ их отправки | |
| 15. | Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации конкретной партией наркотического средства, психотропного веществ или прекурсора | |
| ____________________________ (подпись уполномоченного лица, печать (при наличии) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |