Приложение. Форма СЗИ-ИЛСЗЛ
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета зарегистрированного лица
| Дата формирования сведений | 20 | г. | |||
| Сведения о зарегистрированном лице: | |||||
| фамилия | |||||
| имя | |||||
| отчество (при наличии) | |||||
| дата рождения | г. | ||||
| страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||
В общей части индивидуального лицевого счета зарегистрированного лица содержатся следующие сведения:
| 1. Величина индивидуального пенсионного коэффициента | , | |
| в том числе учтенного при установлении (перерасчете) пенсии | . |
2. Страховой стаж по обязательному пенсионному страхованию и по обязательному социальному страхованию:
| учитываемый при определении права на страховую пенсию | лет | месяцев | дней, | |||
| в том числе на основании сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж, | лет | месяцев | дней; | |||
| учитываемый при определении размера пособия по временной нетрудоспособности и пособия по беременности и родам | лет | месяцев | дней, | |||
| в том числе на основании сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж, | лет | месяцев | дней. |
3. Сведения о периодах работы (иной деятельности), включаемых в страховой стаж:
| Работодатель | Период работы (иной деятельности) | Вид договора: трудовой договор (ТД); договор гражданско-правового характера (ДГПХ)¹ Особенности периода работы (иной деятельности)² | Сумма выплат и иных вознаграждений, руб. | Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, руб. | Продолжительность страхового стажа, учитываемого при определении права на страховую пенсию на основании сведений о периодах работы (иной деятельности) (лет, месяцев, дней) | Сведения о периодах работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости | Продолжительность страхового стажа, учитываемого при определении размера пособия по временной нетрудоспособности и пособия по беременности и родам на основании сведений о периодах работы (иной деятельности) (лет, месяцев, дней) | |
| основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости | продолжительность (лет, месяцев, дней) | |||||||
| Итого страховой стаж, учитываемый на основании сведений о периодах работы (иной деятельности), | ||||||||
| в том числе льготный стаж: | ||||||||
4. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж:
| Наименование иного периода | Срок иного периода | Продолжительность страхового стажа, учитываемого при определении права на страховую пенсию на основании сведений об иных периодах (лет, месяцев, дней) | Продолжительность страхового стажа, учитываемого при определении размера пособия по временной нетрудоспособности и пособия по беременности и родам на основании сведений об иных периодах (лет, месяцев, дней) |
| Итого страховой стаж, учитываемый на основании сведений об иных периодах | |||
¹ Подпункт 2 пункта 4 статьи 1 Федерального закона от 1 апреля 1996 г. № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования».
² Статьи 76, 128, 157, 165, 263, 335, 414 Трудового кодекса Российской Федерации, часть 1.1 статьи 8, часть 3 статьи 13 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».
5. Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за предшествующий календарный год _____.
(руб.)
6. Сведения об установлении пенсии по состоянию на дату формирования сведений:
| Вид установленной пенсии | Дата назначения пенсии (дд.мм.гггг) | Размер (сумма) (руб. коп.) |
| Страховая пенсия с фиксированной выплатой (вид), страховая пенсия без фиксированной выплаты |
В специальной части индивидуального лицевого счета зарегистрированного лица содержатся следующие сведения:
7. Страховщиком с _____ является Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации.
(число, месяц, год)
(для получателя выплаты за счет средств пенсионных накоплений (накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты), застрахованного лица, которому осуществлена единовременная выплата за счет средств пенсионных накоплений, указываются данные, не учтенные при установлении такой выплаты)
Средства инвестируются в _____
(наименование управляющей компании (инвестиционного портфеля))
Сведения о сумме средств пенсионных накоплений:
сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая³ в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица: накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица: _____ руб. _____ коп.,
в том числе:
сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: _____ руб. _____ коп.,
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: _____ руб. _____ коп.,
сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, сумма взносов работодателя в пользу застрахованного лица и сумма взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений: _____ руб. _____ коп.;
сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): _____ руб. _____ коп.,
в том числе:
сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии с учетом результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): _____ руб. _____ коп.,
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала с учетом результата их инвестирования: _____ руб. _____ коп.,
³ В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 422-ФЗ «О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений».
дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию, взносы работодателя и сумма софинансирования пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): _____ руб. _____ коп.,
результаты инвестирования средств пенсионных накоплений (размещения средств пенсионных накоплений в период до отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета): _____ руб. _____ коп.,
в том числе:
результат инвестирования суммы страховых взносов на финансирование накопительной пенсии (размещения в период до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): _____ руб. _____ коп.,
результат инвестирования средств (части средств) материнского (семейного) капитала: _____ руб. _____ коп.,
результат инвестирования дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя (размещения средств пенсионных накоплений в период до отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета): _____ руб. _____ коп.;
сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении гарантийного случая⁴ в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
сумма гарантийного восполнения, в том числе в текущем календарном году: _____ руб. _____ коп.,
сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году: _____ руб. _____ коп.;
информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений⁵:
| Год | Дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию застрахованного лица, руб., коп. | Суммы государственного софинансирования⁵, руб., коп. | Взносы работодателя, руб., коп. |
;
сумма средств пенсионных накоплений, подлежащих отражению в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица каждые пять лет в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации» (с разбивкой по периодам):
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального лицевого счета, по состоянию на 31 декабря _____ года (дата отражения суммы первой пятилетней фиксации средств пенсионных накоплений): _____ руб. _____ коп.,
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального лицевого счета, по состоянию на 31 декабря _____ года (дата отражения суммы второй пятилетней фиксации средств пенсионных накоплений): _____ руб. _____ коп.,
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального лицевого счета, по состоянию на 31 декабря _____ года (дата отражения суммы k-пятилетней фиксации средств пенсионных накоплений): _____ руб. _____ коп.;
⁴ В соответствии со статьями 5 и 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 422-ФЗ «О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений».
⁵ Федеральный закон от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений».
сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, по состоянию на 31 декабря 2014 года в соответствии с частью 7.1 статьи 11 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 410-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О негосударственных пенсионных фондах» и отдельные законодательные акты Российской Федерации»: ______ руб. ______ коп.;
размер средств пенсионных накоплений, подлежащих передаче при досрочном переходе застрахованного лица из Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, в случае подачи в текущем году заявления о досрочном переходе в негосударственный пенсионный фонд: ______ руб. ______ коп.;
сумма дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения заявления застрахованного лица о досрочном переходе в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, в негосударственный пенсионный фонд или из негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд по состоянию на дату формирования заявления в соответствии с законодательством Российской Федерации: ______ руб. ______ коп.;
сумма убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения заявления застрахованного лица о досрочном переходе в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, в негосударственный пенсионный фонд или из негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд по состоянию на дату формирования заявления в соответствии с законодательством Российской Федерации: ______ руб. ______ коп.
| 8. Страховщиком с | является | ||
| (число, месяц, год) | (наименование негосударственного пенсионного фонда) | ||
Сведения о сумме средств пенсионных накоплений:
сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая³ в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица: ______ руб. ______ коп.,
в том числе:
сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: ______ руб. ______ коп.,
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ______ руб. ______ коп.,
сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений: ______ руб. ______ коп.;
сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): ______ руб. ______ коп.,
в том числе:
сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии с учетом результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): ______ руб. ______ коп.,
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала с учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.,
дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию, взносы работодателя и сумма софинансирования пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального лицевого счета): ______ руб. ______ коп.;
сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении гарантийного случая⁴ в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
сумма гарантийного восполнения, в том числе в текущем календарном году: ______ руб. ______ коп.,
сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году: ______ руб. ______ коп.;
информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений⁵:
| Год | Дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию застрахованного лица, руб., коп. | Суммы государственного софинансирования⁵, руб., коп. | Взносы работодателя, руб., коп. |
;
фактическую сумму средств пенсионных накоплений можно узнать в выбранном застрахованным лицом ________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда)
Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации при передаче средств пенсионных накоплений в негосударственный пенсионный фонд произведено удержание результата инвестирования средств пенсионных накоплений в сумме ______ руб. ______ коп. в соответствии со статьей 34.1 Федерального закона от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации».
Сумма дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения заявления застрахованного лица о досрочном переходе по информации, предоставленной ________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) по состоянию на дату формирования заявления, в соответствии с законодательством Российской Федерации составляет: ______ руб. ______ коп.
Сумма убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения заявления застрахованного лица о досрочном переходе, по информации, предоставленной ________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) по состоянию на дату формирования заявления, в соответствии с законодательством Российской Федерации составляет: ______ руб. ______ коп.
9. Сведения о переводе средств пенсионных накоплений в состав средств пенсионных резервов в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений и о прекращении формирования накопительной пенсии.
Формирование накопительной пенсии прекращено в связи с переводом негосударственным пенсионным фондом ________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в пенсионные резервы в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений средств пенсионных накоплений в размере: ______ руб. ______ коп.
В связи с прекращением формирования накопительной пенсии в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации возвращены средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в размере: ______ руб. ______ коп., в том числе:
сумма средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии: ______ руб. ______ коп.;
результат инвестирования средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии: ______ руб. ______ коп.
10. По состоянию на ________________ застрахованному лицу установлена(ы):
10.1. накопительная пенсия с «___» ________ ____ пожизненно в размере: ______ руб. ______ коп.
10.2. срочная пенсионная выплата с «___» ________ ____ по «___» ________ ____ в размере: ______ руб. ______ коп.
10.3. единовременная выплата средств пенсионных накоплений в размере: ______ руб. ______ коп. (единовременно).
(отражается только в случае формирования формы СЗИ-ИЛСЗЛ на число месяца, в котором осуществляется единовременная выплата средств пенсионных накоплений)
| Наименование должности руководителя территориального органа Фонда пенсионного и социального Российской Федерации | ||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
(заполняется только при получении формы СЗИ-ИЛСЗЛ в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
М.П.
Дата