Приложение № 3
Рекомендуемый образец
| Заявитель: __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) ___________________________________ (серия, номер) ___________________________________ (когда, кем выдан) Контактная информация: телефон _____________________________ адрес электронной почты ______________ | Кому адресован документ: ___________________________________ (наименование жилищной (жилищно-бытовой) комиссии) ___________________________________ (наименование должности председателя комиссии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРЕГИСТРАЦИИ
Прошу провести перерегистрацию на основании документов, предоставленных ранее для постановки на учет граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, так как обстоятельства, являющиеся основанием для постановки на учет, не изменились.
Сообщаю, что я и совместно проживающие со мной члены моей семьи за один год, предшествующий подаче настоящего заявления, не совершали действий, повлекших ухудшение жилищных условий¹⁵, в том числе расторжение брака; изменение порядка пользования жилыми помещениями путем совершения сделок; обмен жилыми помещениями; невыполнение условий договоров о пользовании жилыми помещениями, повлекшее выселение граждан в судебном порядке; вселение в жилое помещение иных лиц; выдел доли собственниками жилых помещений; отчуждение имеющегося в собственности граждан и членов их семей жилого помещения или частей жилого помещения.
______________________________
¹⁵ Статья 53 Жилищного кодекса Российской Федерации.
(Если совершали, то какие и когда) ____________________________________________
__________________________________________________________________________
Уведомлен (уведомлена) о том, что при выявлении жилищной (жилищно-бытовой) комиссией сведений, не соответствующих указанным в заявлении, моя семья, состоящая из ________ человек, будет снята с жилищного учета.
Содержание части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации мне известно.
Представляю сведения о бывшем (бывшей) супруге¹⁶ (при наличии факта расторжения брака, если со дня расторжения брака не прошел 1 год):
__________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе в браке, дата заключения брака, дата регистрации
__________________________________________________________________________
расторжения брака, дата и номер записи акта, наименование органа записи актов гражданского состояния)
______________________________
¹⁶ Сведения о бывшем супруге представляются заявителем по его желанию.
Я и совместно проживающие со мной члены моей семьи, настоящим подтверждаем свое согласие на осуществление комиссией следующих действий с нашими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги.
К заявлению прилагаю:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование прилагаемых документов)
Результат осуществления перерегистрации прошу: вручить лично, путем направления почтового отправления, сообщения на электронную почту (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о возобновлении перерегистрации: лично, путем направления почтового отправления, сообщения на электронную почту _________________________ (нужное подчеркнуть).
Адрес фактического проживания и регистрации заявителя
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| ___________________ (дата) | ____________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
Подписи совместно проживающих с заявителем членов его семьи, в том числе законных представителей несовершеннолетних детей¹⁷, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства:
| ___________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | |
| ___________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | |
| ___________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | |
| ___________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | |
| ___________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
______________________________
¹⁷ Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего ребенка. Дети старше 14 лет ставят подпись сами с согласия законного представителя.