Не действует с 1 марта 2031 г.
Приложение № 1. ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Рекомендуемый образец
 | Первичное | | Дополнительная информация к сообщению № __________ от ________________ |
| Данные пациента | |||||||
| Инициалы пациента (код пациента)____________________________ Пол М Ж Вес ______ кг | |||||||
| Возраст __________________ Беременность , срок ______ недель | |||||||
| Аллергия Нет Есть, на _______________________________ | |||||||
| Лечение амбулаторное стационарное самолечение | |||||||
| Лекарственные препараты, предположительно вызвавшие нежелательную реакцию (HP) | |||||||
| Наименование лекарственного препарата (торговое наименование) | Производитель | Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| Нежелательная реакция | Дата начала НР_____ | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Критерии серьезности НР: | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Смерть | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Угроза жизни | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Госпитализация или ее продление | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Инвалидность | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Врожденные аномалии | ||||||
| Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Клинически значимое событие | ||||||
| Дата разрешения HP ________________________________________ | Не применимо | ||||||
| Предпринятые меры | |||||||
| Без лечения Отмена подозреваемого лекарственного препарата Снижение дозы лекарственного препарата | |||||||
| Немедикаментозная терапия (в том числе хирургическое вмешательство) | |||||||
| Лекарственная терапия ___________________________________________________________ | |||||||
| Исход | |||||||
| Выздоровление без последствий Улучшение состояние Состояние без изменений | |||||||
| Выздоровление с последствиями (указать) __________________________________________ | |||||||
| Смерть Неизвестно Не применимо | |||||||
| Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательной реакции? | Нет Да лекарственный препарат не отменялся Не применимо | ||||||
| Назначалось ли лекарство повторно? Нет Да | Результат _____________________ Не применимо | ||||||
| Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая лекарственные препараты принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) | |||||||
| Наименование лекарственного препарата (торговое наименование) | Производитель | Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| Данные сообщающего лица | |||||||
| Врач Другой специалист системы здравоохранения Пациент Иной Субъект Российской Федерации (или иностранное государство) ___________________________ Контактный номер телефона (адрес электронной почты): | |||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
| Должность и место работы | |||||||
| Дата сообщения________________ | |||||||
Сообщение может быть отправлено:
• e-mail: npr@,roszdravnadzor.gov.ru,
• он-лайн на сайте: extemal.roszdravnadzor.ru
• почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.