Приложение № 1. Заявление о включении информации о физическом лице в перечень физических лиц, отказавшихся от участия в азартных играх
Форма
В публично-правовую компанию
"Единый регулятор азартных игр"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении информации о физическом лице в перечень физических лиц,
отказавшихся от участия в азартных играх
В соответствии со статьей 5.2 Федерального закона от 29 декабря
2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по
организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые
законодательные акты Российской Федерации" прошу включить следующую
информацию обо мне в перечень физических лиц, отказавшихся от участия в
азартных играх:| 1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии)¹ | ||
| 2 | Дата рождения² | ||
| 3 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| 4 | Сведения о документе, удостоверяющем личность | Код вида документа³ | |
| 4 | Сведения о документе, удостоверяющем личность | Серия документа (при наличии) | |
| 4 | Сведения о документе, удостоверяющем личность | Номер документа | |
| 4 | Сведения о документе, удостоверяющем личность | Дата выдачи⁴ | |
| 5 | Срок, на который отказываюсь от участия в азартных играх (не менее 12 месяцев) | ||
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя (заявителя) | |
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Наименование кредитной организации | |
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Номер банковского счета | |
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Корреспондентский счет кредитной организации | |
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Банковский идентификационный код (БИК) | |
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) кредитной организации | |
| 6 | Реквизиты банковского счета, на который должны быть перечислены суммы, указанные в подпункте "а" пункта 1 и подпункте "а" пункта 2 части 16 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"⁵ | Код причины постановки на учет (КПП) кредитной организации | |
| Настоящим я уведомлен, что на основании части 9 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации" сведения о включении информации обо мне в перечень физических лиц, отказавшихся от участия в азартных играх, размещаются в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"⁶. С момента обновления информации, содержащейся в перечне физических лиц, отказавшихся от участия в азартных играх, в соответствии с частью 13 статьи 5.2 указанного Федерального закона: организаторами азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах не будут приниматься мои ставки и интерактивные ставки; единым центром учета переводов ставок букмекерских контор и тотализаторов не будет осуществляться перевод денежных средств (в том числе электронных денежных средств) организаторам азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах по моему поручению; организаторами азартных игр в казино и залах игровых автоматов не будут выдаваться мне обменные знаки игорного заведения в обмен на денежные средства, а также не будут выдаваться (выплачиваться) денежные средства в обмен на предъявленные обменные знаки игорного заведения; со мной не будут заключаться основанные на риске соглашения о выигрыше; между мной и другими участниками азартных игр не будет организовываться заключение основанных на риске соглашений о выигрыше; направление в мой адрес рекламы организаторами азартных игр, а также третьими лицами, действующими по поручению или в интересах организаторов азартных игр, не допускается⁷. В соответствии с частью 15 статьи 5.2 указанного Федерального закона: организатор азартных игр будет отказывать мне в доступе в игорное заведение, а также к моему личному кабинету на сайте организатора азартных игр, используемом для принятия интерактивных ставок. | |||
________________ _____________________________
Подпись Фамилия, инициалы
7. Сведения о подаче заявления (заполняется сотрудником
многофункционального центра предоставления государственных и
муниципальных услуг):
Дата подачи заявления(8)_________________
Время подачи заявления (с указанием часовой зоны)(9)_____________________
Регистрационный номер заявления______________
_______________________ _______________________ _________________________
Должность сотрудника Подпись сотрудника Фамилия, имя,
многофункционального многофункционального отчество (при наличии)
центра предоставления центра предоставления сотрудника
государственных государственных многофункционального
и муниципальных и муниципальных центра предоставления
услуг услуг государственных
и муниципальных услуг
──────────────────────────────¹ На русском языке в именительном падеже согласно документу, удостоверяющему личность, или нотариально заверенному переводу документа, удостоверяющего личность, на русский язык.
² Согласно документу, удостоверяющему личность, в формате "ДД.ММ.ГПТ" (две цифры, указывающие число; точка; две цифры, указывающие месяц; точка; четыре цифры, указывающие год).
³ 1 - паспорт гражданина Российской Федерации; 2 - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; 3 - документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; разрешение на временное проживание; временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации; вид на жительство; иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства; 4 - иные документы, удостоверяющие личность.
⁴ В формате "ДД.ММ.ГГГГ" (две цифры, указывающие число; точка; две цифры, указывающие месяц; точка; четыре цифры, указывающие год).
⁵ Заполняется при необходимости возврата соответствующих сумм в соответствии с частью 3 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации".
⁶ Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. № 861.
⁷ В соответствии с частью 14 статьи 5.2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации".
⁸ В формате "ДД.ММ.ГГГГ" (две цифры, указывающие число; точка; две цифры, указывающие месяц; точка; четыре цифры, указывающие год).
⁹ В формате "ЧЧ:ММ" (две цифры, указывающие часы; двоеточие; две цифры, указывающие минуты) с указанием часовой зоны ("МСК 4", где 4 - разница (с учетом знака) в часах между местным и московским временем в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 3 июня 2011 г. № 107-ФЗ "Об исчислении времени").
──────────────────────────────