Приложение № 1
Форма
| В Минвостокразвития России ___________ ____________________________________ наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения Заявитель:____________________________ полное наименование юридического лица, ____________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; ____________________________________ ИНН ____________________________________ юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты(при наличии), телефон Контактное лицо: _____________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________________________ адрес электронной почты (при наличии), телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при осуществлении строительства и реконструкции объектов инфраструктуры Арктической зоны или территории опережающего социально-экономического развития
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:
| Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией) | |
| Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение | |
| Адрес (местоположение) объекта | |
| (Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования) |
Сведения об объекте капитального строительства:
| Наименование показателя | Единица измерения | По проекту | Фактически |
| 1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта | |||
| Строительный объем: всего, | куб. м | ||
| в том числе надземной части | куб. м | ||
| Общая площадь | кв. м | ||
| Площадь нежилых помещений | кв. м | ||
| Площадь встроенно-пристроенных помещений | кв. м | ||
| Количество зданий, сооружений | шт. | ||
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа)
| 2. Объекты непроизводственного назначения | |||
| 2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.) | |||
| Количество мест | |||
| Количество помещений | |||
| Вместимость | |||
| Количество этажей, | |||
| в том числе подземных | |||
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | |||
| Лифты | шт. | ||
| Эскалаторы | шт. | ||
| Инвалидные подъемники | шт. | ||
| Материалы фундаментов | |||
| Материалы стен | |||
| Материалы перекрытий | |||
| Материалы кровли | |||
| Иные показатели | |||
| 2.2. Объекты жилищного фонда | |||
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | ||
| Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме | кв. м | ||
| Количество этажей | шт. | ||
| в том числе подземных | шт. | ||
| Количество секций | секций | ||
| Количество квартир/общая площадь: всего, в том числе: | шт./кв. м | ||
| 1-комнатные | шт./кв. м | ||
| 2-комнатные | шт./кв. м | ||
| 3-комнатные | шт./кв. м | ||
| 4-комнатные | шт./кв. м | ||
| более, чем 4-комнатные | шт./кв. м | ||
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | ||
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | |||
| Лифты | шт. | ||
| Эскалаторы | шт. | ||
| Инвалидные подъемники | шт. | ||
| Материалы фундаментов | |||
| Материалы стен | |||
| Материалы перекрытий | |||
| Материалы кровли | |||
| Иные показатели | |||
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов непроизводственного назначения)
| 3. Объекты производственного назначения | |||
| Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией | |||
| Тип объекта | |||
| Мощность | |||
| Производительность | |||
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | |||
| Лифты | шт. | ||
| Эскалаторы | шт. | ||
| Инвалидные подъемники | шт. | ||
| Материалы фундаментов | |||
| Материалы стен | |||
| Материалы перекрытий | |||
| Материалы кровли | |||
| Иные показатели | |||
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов производственного назначения)
| Линейные объекты | |||
| Категория (класс) | |||
| Протяженность | |||
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) | |||
| Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб | |||
| Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | |||
| Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность | |||
| Иные показатели | |||
(Заполняется только в отношении линейного объекта)
| Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энегетических ресурсов | |||
| Класс энергоэффективности здания | |||
| Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади | кВт * ч/м² | ||
| Материалы утепления наружных ограждающих конструкций | |||
| Заполнение световых проемов | |||
(Заполняется только в отношении объектов, для которых в соответствии с законодательством Российской Федерации устанавливаются требования энергетической эффективности)
Сведения о техническом плане: ________________________________________________
(номер и дата подготовки технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.
Приложения:_______________________________________________________________.
(перечень документов, которые представил Заявитель)
Результат предоставления государственной услуги прошу:
| направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты | |
| выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
| __________________________________ (должность - для заявителя - юридического лица; Ф.И.О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя) | _________________ (подпись) | _________________ (расшифровка подписи) |
"__" ____________ 20__ г.
М.П. (при наличии)